Методы исследования

Диспепсия.Диагностика.



2 3 


Диспепсия.Диагностика.

1. Каких пациентов следует обследовать?

В первую очередь, следует исключить органический характер недомоганий у всех пациентов, которые соответствуют критериям больных диспепсией. Как в случае с любой патологией, необходимо скрупулезно собрать анамнез и провести тщательное физическое обследование, потому как это будет ключом к правиль­ному лечению. Тем не менее чувствительность и специфичность анамнеза для диагноза являются низкими (приблизительно 70% 9). Если принять во внимание преваленс у населения в целом, также низкой является ценность ее прогноза, как положительного, так и отрицательного9. Причиной диспепсии может быть не только язвенная болезнь, но и ЖПР (желудочно-пищеводный рефлюкс); употребление медицинских средств, вредных для желудка; несоблюдение режима питания, рак желудка, ишемическая болезнь сердца, патоло­гия гепатобилиарной системы, функциональная диспепсия и т.д.10-1112-13

Прогноз рака желудка явно улучшается, если проводятся ранние диагностика и лечение 131415. Преваленс низок в Каталонии1516 и зависит от возраста. В различных исследованиях доказывается, что новообразования желудочно-кишечного тракта у людей моложе 45 лет встречаются очень редко 151718. В Канаде вероятность наличия рака желудка у людей моложе 50 лет, больных диспепсией, равна 0,1% 19. Подобные результаты публиковались и относительно населения Каталонии15.

Диспепсия, сопровождающаяся настораживающими признаками и симптомами (таблица 1), дает основа­ние предположить наличие рака желудка 1718, но не существует исследования, которое бы определило зна­чимость настораживающих признаков и симптомов для лечения пациента.

Недавно было опубликовано исследование, проведенное в Каталонии, которое доказывает пользу при­менения анкеты для выявления пациентов группы риска 16. Тех, кто наберет количество баллов, равное или выше 7 по шкале признаков и симптомов (таблица 2), необходимо вызывать на проведение эндоскопии.

Таблица 1. Настораживающие признаки и симптомы

  • дисфагия (нарушение глотания)
  • повторяющаяся рвота
  • явное кровотечение из органов пищеварения или анемия
  • необъяснимая потеря веса
  • обнаружение патологий, выявляемых при физическом осмотре (гипертрофия лимфатических узлов, увеличение внутренних органов, образования в брюшной полости)
  • постоянная боль, особенно интенсивная ночью

Таблица 2. Анкета для отбора пациентов на обследование эндоскопией

Вопросы Баллы

Присутствие настораживающих признаков и симптомов Необходимость эндоскопии

Возраст старше 40 лет 1

Пол мужской 2

Избыточный вес (индекс массы тела >25) 1

Привычный запор 1

Потребление алкоголя >30 г/день 1

Потребление табака >10 сигарет/день 1

НСПВЛС >2 доз/неделя 2

Эпизодическая боль в эпигастральной области 1

Боль, облегчающаяся приемом пищи 2

Чувство жжения в желудке 2

Ежедневное жжение в желудке 2

Умеренное или интенсивное жжение в желудке 1

Однажды уже был установлен диагноз язвенной болезни 2

Следует назначать эндоскопию в случае, если сумма баллов >7.

Анамнез и физикальное исследование являются чрезвычайно важными для определения возможных причин диспепсии (степень обоснованности IV). Щ

Рекомендуется провести гастроскопию у больных неустановленным видом диспепсии, старше 45 лет с на­стораживающими признаками и симптомами, или у тех, кто набрал количество баллов >7 по шкале призна­ков и симптомов (степень обоснованности III). B

2. Каким пациентам следует проводить эндоскопию(ЭГДС) пищеварительного тракта при первичном осмотре?

Инциденс рака желудка у людей моложе 45 лет минимален15171819 и он обычно сопровождается настора­живающими симптомами13,17,20. При первичном осмотре не стоит обследовать на предмет первых признаков диспепсии людей моложе этого возраста кроме тех случаев, когда у них присутствуют настораживающие признаки или симптомы или количество набранных ими по анкете баллов >7 по шкале признаков и симпто­мов, утвержденных в нашем сообществе (схема 1).

Боль или недомогание в центральной верхней части живота, которая проявляется у мужчин и небеременных женщин, предположительно исходит из верхнего пищеварительного тракта и присутствует в течение срока, составляющего 25% суток от 4 недель.

Необходимо исключить:

желудочно-пищеводный рефлюкс; синдром раздраженного кишечника; патологию не пищеварительного характера или возникшую вследствие применения лекарств.

Не следует выбирать для обследования при первичном осмотре пациентов с ярковыраженными симпто­мами ЖПР (изжога и/или кислотная отрыжка) при отсутствии других сопутствующих симптомов (боль/ недомогание в животе, ощущение тяжести, переполнения в желудке, гиперволемия, тошнота, рвота, дис-фагия, боль при глотании). Изжога и кислотная отрыжка в высшей степени характерны для ЖПР2 и, поэтому мы можем в этих случаях начинать эмпирическое лечение3,21.

В соответствии с клиническим опытом также не следует выбирать для обследования пациентов с предва­рительным диагнозом язвы двенадцатиперстной кишки (выявленным эндоскопией за последние 5 лет), ко­торые не были излечены от H. pylori, которые чувствуют недомогание похожее на то, что уже испытывали, и у которых не проявляются настораживающие признаки и симптомы. Вероятность того, что речь идет о новом обострении язвенного заболевания так высока, что можно прямо прибегнуть к эмпирическому лече­нию по устранению H. pylori. И, наконец, следует особо выделять тех больных, недомогание которых объяс­няется анамнезом и физическим осмотром, нарушением диеты, употреблением лекарственных средств или патологией непищеварительного характера.гастроскопия

Не рекомендуется проводить эндоскопию пищеварительного тракта при первичном осмотре в связи с пер­вым случаем диспепсии у больных моложе 45 лет, не обнаруживающих настораживающих признаков или симптомов (уровень научной состоятельности III). (в

Не рекомендуется сразу же проводить эндоскопию пищеварительного тракта ЭГДС у больных с симптомами, в высшей степени характерными для MRGE (уровень научной состоятельности Ib).

Не рекомендуется проводить повторную эндоскопию,гастроскопию у пациентов, которым в течение последних 5 лет был поставлен диагноз язвы двенадцатиперстной кишки, у которых H. pylori не был устранен и клиника которых похожа на клинику предыдущего диагноза (уровень научной состоятельности IV). Щ

2.3. Какой метод диагностики диспепсии лучше?

Диагностику диспепсии можно проводить двумя способами: 1) исключая наличие других заболеваний; 2) определяя наличие (или отсутствие) инфекции H. pylori (нужно принять во внимание, что его клиничес­кая вероятность выше). По нашим подсчетам, распространенность инфекции у пациентов с симптомами диспепсии приблизительно 70%.

Исследование для выявления других заболеваний

Эндоскопия пищеварительного тракта - это референтное исследование (золотой стандарт диагностики)ЭГДС. Она позволяет диагностировать патологию слизистой и ее диагностическая чувствительность выше чувстви­тельности рентгенологических исследований24,25,26. Кроме того, ее сочетают с использованием других диагно­стических и лечебных технологий, таких как, например биопсия, посев, экспресс тест уреазы, удаление полипов; манипуляции, способствующие рубцеванию кровоточащих язв и т.д. Главные недостатки этой мето­дики: ее стоимость, недоступность для всех врачей первой помощи и то, что она травматична для пациента.

Радиологические исследования более доступны, но их ограниченные возможности приводят к тому, что они не пригодны для диагностики диспепсии. Эндоскопия - это общепринятая методика. В случае, если к ней есть противопоказание, нужно использовать диагностический тест с назначением ингибиторов протоновой помпы (ИПП) или тест на H. pylori, если удовлетворяются клинические критерии. В противном случае нужно направить больного к специалисту.

Определение наличия инфекции H. pylori

Инфекцию H. pylori можно обнаружить посредством инвазивных и неинвазивных методов 27,28,29. • Инвазивные методы:

Необходимо проведение эндоскопии для осуществления нижеперечисленных исследований.

- Гистологическое. Имеет высокие показатели чувствительности и специфичности30. Требуется взятие биопсии

2 3