Методы исследования

Диагностика и лечение острого панкреатита



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 . . . . . .11 

"Полуоткрытый" метод дренирования при панкреонекрозе предполагает установку в зоны некроза и инфицирования трубчатых многоканальных дренажных конструкций в сочетании с резиново-марлевым дренажем Пенроза, который в отечественной литературе чаще именуется резиново-марлевым тампоном. В этих условиях лапаротомную рану ушивают послойно, а комбинированная конструкция "твердого" и "мягкого" дренажей выводят через широкую контраппертуру в пояснично-боковых областях или люмботомию.

"Открытый" метод дренирующих операций при панкреонекрозе имеет два основных варианта технических решений, определяемых преимущественной распространенностью некротического поражения забрюшинного пространства и брюшной полости. "Полуоткрытые" и, особенно, "открытые" методы дренирования забрюшинной клетчатки абсолютно показаны при инфицированном распространенном панкреонекрозе, септической флегмоне забрюшинной клетчатки, распространенном гнойном перитоните, в ряде ситуаций при распространенном стерильном панкреонекрозе,

24

включающем развитие некротической флегмоны в парапанкреатической клетчатке. "Открытые" методы дренирующих операций включают два основных варианта: 1) панкреатооментобурсостомию; 2) лапаростомию.

Панкреатооментобурсостому формируют путем фиксации фрагментов рассеченной желудочно-ободочной связки к париетальной брюшине по всему периметру в верхней трети лапаротомной раны. Рыхлая тампонада дренажами Пенроза полости сальниковой сумки, мобилизованной парапанкреатической жировой клетчатки, обеспечивает в последующем беспрепятственный доступ к этим зонам во время последующих этапных ревизий, некрсеквестрэктомий и санаций забрюшинного пространства "по программе", проводимых через 48-72 часа.

При распространенном поражении забрюшинной клетчатки, выходящей за пределы парапанкреатической зоны вплоть до клетчатки малого таза, а также при распространенном (диффузном и разлитом) фибринозно-гнойном перитоните прибегают ко второму варианту "открытого" дренирования - лапаростомии. В этой ситуации проводят тампонаду не только верхнего этажа забрюшинного пространства, но и параколической и/или паранефральной клетчатки. При этом множественные дренажи Пенроза выводят через люмботомию и/или лапаротомную рану. Края лапаротомной раны фиксируют лавсановыми лигатурами через все слои с определенным диастазом для обеспечения адекватного оттока перитонеального экссудата и снижения уровня внутрибрюшного давления.

В последние годы используют методы лапароскопической " закрытой" и "открытой" оментобурсоскопии и санации сальниковой сумки. С использованием лапароскопической техники хирурги выполняют лапароскопию, декомпрессию желчного пузыря, санацию и дренирование брюшной полости, и далее с использованием специально разработанного инструментария из минилапаротомного доступа осуществляют осмотр ПЖ, некрсеквестрэктомию и формируют оментобурсостому. В последующем выполняют этапные санации, а между операциями через дренажи проводят лаваж полости сальниковой сумки.

Малоинвазивные хирургические методы чрескожного пункционного дренирования парапанкреатической зоны и других отделов забрюшинной клетчатки, желчного пузыря выполняют под

25

контролем УЗИ и КТ. При неэффективности вышеперечисленных малоинвазивных методов дренирования при панкреонекрозе показано стандартное оперативное лечение.

Практические навыки:

Блокады. В задачу блокад входит перерыв ноцицептивной аф­ферентной импульсации зоны повреждения железы , воздействие на афферентную импульсацию с достижением ганглиоблокирующего действия , снижением спазма гладкой мускулатуры . За счет этого удается увеличить мочеотделение , уменьшить проявления кишеч­ного пареза , снизить панкреатическую секрецию .

Паранефральная поясничная новокаиновая блокада. Больного укладывают на правый бок, под поясницу подложен валик. Верхняя нога вытянута, нижняя подтянута к животу. После обработки кожи и ограничения стерильным материалом в углу между 12 ребром и наружным краем длинной мышцы спины иглой вводится внутри-кожно раствор анестетика. Затем через кожный желвак вводится перпендикулярно тонкая длинная игла, насаженная на шприц с 0,25 % р-ром новокаина. Игла медленно продвигается вперед, предпо­сылаемая струей новокаина. При прохождении иглы через внутри-брюшную фасцию ощущается преодоление препятствия, после чего вводят в околопочечное пространство 100-150 мл 0,25% теплого раствора новокаина. Паранефральная блокада не позволяет полно­стью купировать болевой синдром.

Этот недостаток преодолевается в ходе поясничной новокаин-медикаментозной блокады по Роману. Укладка больного идентич­на. В точке пересечения длинной мышцы спины и 12 ребра тонкой иглой, соблюдая принципы асептики и антисептики, проводят ане­стезию кожи и подкожной клетчатки. Затем, сменив иглу (длиной 100-150 мм), ее проводят до упора в 12 ребро. Соскользнув с ниж­него края ребра, осторожно продвигают иглу, подавая перед ней струю новокаина, на глубину 5-10 мм. После прокола внутрибрюш-ной фасции игла оказывается в толще клетчатки, куда медленно вводят 200-300 мл теплого 0,25% раствора новокаина + 2-4 мл 50% раствора анальгина или 5 мл баралгина + 500 мг канамицина или разовую дозу другого аминогликозида + 100 тыс. ЕД гордокса или тразилола, либо 10-20 тыс. ЕД контрикала.

Продление эффектов блокады по Роману может быть достигну­то с помощью длительного вливания по Попову - Найденову, что

26

достигается с помощью катетеризации того же самого клетчаточно-го пространства.

Блокада круглой связки печени. После обработки кожи по сред­ней линии на 3 см выше пупка анестезируют кожу. После смены иглы прокалывают кожу, подкожную клетчатку, предпосылая дви­жению иглы раствор новокаина. Продвижение иглы прекращают после прокола белой линии живота. В клетчатку круглой связки печени медленно вводят до 300 мл раствора новокаина + 2 мл 2% раствора папаверина + 1 мл 0,2% раствора платифиллина + 2-4 мл 50% раствора анальгина + 40-80 мг гентамицина или др. антибиоти­ка + антипротеазы.

Длительная эпидуральная блокада на уровне ТЪуП - Тпуш обес­печивает купирование самых сильных болей. Благодаря ней пре­кращается поток ноцицептивных воздействий с блокадой неблаго­приятных вегетативных реакций.

Сакроспинальная блокада. Для ее производства вводят 0,25% раствор новокаина во влагалище m. sacrospinalis симметрично от позвоночника в точках на уровне углов лопатки. С каждой стороны вводят от 75 до 150 мл новокаина.

27

Вопросы для самоконтроля:

1. Назовите симптомы острого панкреатита.

2. Перечислите интегральные системы-шкалы, используемые для оценки степени тяжести больных с острым панкреатитом.

3. Определите показания к лапароскопии.

4. Определите показания к операции.

5. Укажите виды дренирующих операций при ограниченном панкреонекрозе.

6. Укажите виды дренирующих операций при распространенном панкреонекрозе

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 . . .. . .11