Методы исследования

Диагностика и лечение острого панкреатита



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 . . . . . .11 

1. Консервативная терапия больных с различными формами острого панкреатита.

Лечение интерстициального и стерильного панкреонекроза построено на общих принципах интенсивной консервативной терапии, включающей следующие кардинальные моменты.

Комплексное консервативное лечение острого панкреатита направлено на устранение гипертензии в желчевыводящих и панкреатических путях, на подавление секреции в ПЖ, желудке и двенадцатиперстной кишке, на и снижение ферментной токсинемии, на ликвидацию гиповолемии, водно-электролитных и белковых расстройств, на улучшение реологических и микроциркуляторных расстройств, борьбу с гипоксемией, парезом кишечника, болью.

С этой целью больным с деструктивным панкреатитом проводится лечение только в условиях отделения интенсивной терапии и реанимации.

Комплексную терапию начинают с коррекции водно-электролитного баланса, включающего переливание изотонических растворов, препаратов калия хлорида при гипокалиемии. С целью детоксикации проводят инфузионную терапию в режиме форсированного диуреза. Поскольку при остром панкреатите возникает дефицит ОЦК за счет потери плазменной части крови, необходимо введение нативных белков (свежезамороженной плазмы, препаратов альбумина). Критерием адекватного объема инфузионных сред служит восполнение нормального уровня ОЦК, гематокрит, нормализация уровня центрального венозного давления. Восстановление микроциркуляции и реологии крови достигается назначением реополиглюкина с тренталом.

Параллельно проводят лечение, направленное на подавление функции ПЖ, что достигается созданием физиологического

20

«покоя» строгим ограничением приема пищи в течение 5-7 суток. Эффективное снижение панкреатической секреции достигается аспирацией желудочного содержимого через назогастральный зонд, промыванием желудка холодной водой (локальная гипотермия). С целью снижения кислотности желудочного секрета назначают щелочное питье и Н2-блокаторы желудочной секреции (фамотидин, ранитидин). Длительность терапии занимает 4-6 суток, что соответствует срокам активной гиперферментемии.

Для ликвидации энзимной токсинемии применяют ингибиторы протеаз: контрикал до 150 тыс.КИЕ; гордокс до 500-700 тыс. КИЕ/сут. и др. В последние годы показано, что соматостатин и его синтетический аналог октреотид ацетат (сандостатин) являются сильнейшими ингибиторами базальной и стимулированной секреции ПЖ, желудка и тонкой кишки, регуляторами активности иммунной системы и цитокиногенеза, спланхнического кровотока, что наряду с цитопротективным эффектом препаратов обусловливает их патогенетическое применение в лечении больных панкреонекрозом. Соматостатин ("Стиламин") вводят с использованием инфузомата из расчета 250 мкг/час и 6000 мкг/сутки. Сандостатин используют в суточной дозе 300-600 мкг/сутки при трехкратном подкожном или внутривенном введении.

Целесообразно применение экстракорпоральных методов детоксикации: плазмаферез, ультрафильтрация крови, гемосорбция.

Как отмечалось выше, инфицированные осложнения панкреонекроза в поздней фазе развития заболевания остаются основными причинами летальности. Поэтому их обоснованная антибактериальная профилактика в доинфекционную фазу и терапия при развитии панкреатогенной инфекции имеет огромное значение. Эффективная борьба с паралитической кишечной непроходимостью (назогастральная аспирация, медикаментозная и электрическая стимуляция моторики кишечника) является одной из мер традиционной их профилактики. Но основное значение принадлежит правильному выбору антибактериального препарата и режима его введения.

Данные микробиологических исследований являются основой выбора антибактериальных препаратов при панкреонекрозе, спектр действия которых должен охватывать грамотрицательные и грамположительные аэробные и анаэробные микроорганизмы -

21

возбудителей панкреатогенной инфекции. Это соответствует выбору эмпирического режима антибактериальной профилактики и терапии при панкреонекрозе. Важнейшей детерминантой эффективности действия антибиотиков является их способность селективно проникать в ткани ПЖ через гематопанкреатический барьер.

Диагноз панкреонекроза является абсолютным показанием к назначению антибактериальных препаратов, создающих эффективную бактерицидную концентрацию в зоне поражения со спектром действия относительно всех этиологически значимых возбудителей. При отечном панкреатите антибактериальная профилактика не показана.

Препаратами выбора, как для профилактического, так и лечебного применения являются: карбапенемы, цефалоспорины III и IV поколения+метронидазол; фторхинолоны+метронидазол; защищенные ингибиторами пенициллины

(пиперациллин/тазобактам, тикарциллин/клавуланат). В схему антимикробной терапии целесообразно включение режима селективной деконтаминации кишечника (пероральное введение фторхинолонов, аминогликозидов в комбинации с полимиксином М) и антифунгальных средств (флуконазол).

2. Хирургическое лечение панкреонекроза

В отношении принципов дифференцированного хирургического лечения стерильного и инфицированного панкреонекроза и его грозных осложнений (панкреатогенного абсцесса, септической флегмоны забрюшинной клетчатки, гнойного перитонита) имеются принципиальные различия. Они касаются различных сроков оперативного вмешательства, хирургических доступов, видов операций на ПЖ, желчевыводящей системе, методов дренирующих операций забрюшинного пространства и брюшной полости.

Показанием к операции при панкреонекрозе является:

1) . Инфицированный панкреонекроз, панкреатогенный абсцесс, септическая флегмона ЗК, гнойный перитонит независимо от степени полиорганных нарушений.

2) . Стойкая или прогрессирующая полиорганная недостаточность при стерильном панкреонекрозе, несмотря на комплексную интенсивную консервативную терапию, проводимую в течение 3 суток госпитализации больного.

22

В зависимости от объема оперативных вмешательств различают резекционные и органосохраняющие (некрсеквестрэктомии, абдоминизация ПЖ) виды операций.

Резекцию ПЖ при панкреонекрозе выполняют по строгим показаниям. В случае преимущественной локализации геморрагического некроза в области хвоста и тела ПЖ, стабильном состоянии больного выполняют корпорокаудальную резекцию ПЖ.

Важнейшим этапом оперативных вмешательств при остром панкреатите в ранние сроки заболевания является устранение патологии желчных путей. При деструктивном холецистите выполняют холецистэктомию, а при наличии признаков билиарной гипертензии проводят декомпрессию путем холецистостомии. В ряде ситуаций холецистостомия может быть выполнена транскутанно под контролем УЗИ. В фазу инфицированных осложнений декомпрессию желчного пузыря, как правило, не производят.

Исключая ситуации распространенного панкреонекроза, на современном этапе развития хирургии некрсеквестрэктомии в зоне ПЖ и забрюшинной клетчатке выполняют путем дозированной дигитоклазии, с использованием стандартных и видеолапароскопических инструментов.

При некрозе в зоне ПЖ и забрюшинной клетчатке техническое решение этапа некрсеквестрэктомии, как правило, однотипно, поэтому важное значение хирург придает адекватному выбору метода дренирующих операций в забрюшинном пространстве и режиму оперативной тактики в послеоперационном периоде.

По современным представлениям выделяют три основных метода дренирующих операций при панкреонекрозе, которые обеспечивают условия адекватного дренирования забрюшинного пространства и брюшной полости в зависимости от распространенности и характера поражения ПЖ, забрюшинной клетчатки и брюшной полости.

Методы дренирующих операций включают определенные технические способы наружного дренирования различных отделов забрюшинной клетчатки и брюшной полости, что обязательно предполагает выбор определенных тактических режимов повторных оперативных вмешательств:

23

  • этапных ревизий и санаций (некрсеквестрэктомия) забрюшинного пространства, проводимых в программируемом режиме ("по программе");
  • неотложных и вынужденных релапаротомий ("по требованию") вследствие развивающихся осложнений в забрюшинном пространстве, зоне ПЖ и брюшной полости.

Методы дренирующих операций забрюшинного пространства при панкреонекрозе классифицируют следующим образом:

!."Закрытые". II. "Полуоткрытые". III. "Открытые".

"Закрытые" методы дренирующих операций предполагают активное дренирование забрюшинной клетчатки и/или брюшной полости многоканальными трубчатыми дренажами в условиях анатомической целостности полости сальниковой сумки или брюшной полости для проведения лаважа в послеоперационном периоде. "Закрытые" методы дренирующих операций показаны при мелко- и крупноочаговых формах стерильного панкреонекроза, не предполагающих крупномасштабную секвестрацию и инфицирование. "Закрытый" метод дренирования используют также при панкреатогенных абсцессах с минимальным или вовсе отсутствующим поражением забрюшинной клетчатки

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 . . .. . .11