Методы исследования

Диагностика и лечение острого панкреатита



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 . . . . . .11 

Диагностические сомнения разрешаются при проведении лапароскопического или ангиографического исследования.

Разрыв аневризмы (расслоение) брюшного отдела аорты в отличие от острого панкреатита характеризуется острым началом заболевания, сопровождающимся симптомами внутрибрюшного кровотечения и геморрагического шока: потерей сознания, головокружением, стойкой гипотонией, острой анемией. В брюшной полости пальпируется объемное пульсирующее образование, над которым выслушивается систолический шум. Аналогичные шумы выслушиваются на бедренных артериях. Диагностические сомнения разрешаются при выполнении ультрасонографии аорты, лапароскопии, ангиографического исследования.

14

ТЕМА 4

Оценка тяжести состояния больных с острым панкреатитом

1. Интегральная оценка тяжести состояния больных с острым панкреатитом

Объективная оценка тяжести острого панкреатита, включающая три основных этапа, должна быть проведена у всех больных в течение первых 2 суток госпитализации с целью правильного выбора лечебной тактики.

Исходная оценка тяжести острого панкреатита подразумевает клиническую дифференциацию отечной формы заболевания с панкреонекрозом на основании выявления выраженности местной симптоматики со стороны органов брюшной полости и ее соответствия системным органным нарушениям (сердечно-легочной, печеночно-почечной, церебральной, метаболической недостаточности).

На втором этапе объективизированная оценка тяжести заболевания строится на анализе ряда клинико-лабораторных шкал балльной оценки параметров физиологического состояния больного острым панкреатитом. Наиболее распространенными системами интегральной оценки степени тяжести состояния больного острым панкреатитом являются шкалы В.С. Савельева и соавт (1983), В.И. Филина и соавт. (2000)., Ranson (1974), APACHE II (1984) и определение концентрации С - реактивного белка в крови больного.

На третьем этапе детализированная оценка тяжести заболевания основана на определении распространенности и характера поражения ПЖ, отделов забрюшинной клетчатки и брюшной полости при панкреонекрозе на основании анализа результатов ультрасонографии, лапароскопии, компьютерной томографии. Оценку степени тяжести течения острого панкреатита на основании компьютерной томографии с контрастным усилением проводят по системе Balhtasar.

Проявления синдрома системной воспалительной реакции при различных формах острого панкреатита оцениваются по общепринятым клинико-лабораторным критериям, представленным в таблице.

15

Таблица.

Семиотика системной воспалительной реакции

СИНДРОМ СИСТЕМНОЙ ВОСПАЛИТЕЛЬНОЙ РЕАКЦИИ (ССВР)

- системная воспалительная реакция, которая проявляется двумя и более признаками:

❖ Температура тела более 38 0 С или менее 36 0 С;

❖ ЧСС более 90 ударов в минуту;

❖ Число дыханий более 20 в мин или рСО2 менее 32 мм. рт. ст. (менее 4,3 кПа);

❖ Лейкоцитоз более 12х10 9 /л или менее 4х10 9 /л или 10 % (незрелых) па-_лочкоядерных форм._

Сепсис - системная воспалительная реакция на инфекцию при двух и более критериях ССВР.

Тяжелый сепсис - сепсис, сочетающийся с ПОН и гипоперфузией

Септический шок - сепсис с гипотензией, несмотря на адекватное восстановление ОЦК.

ПОН - нарушения функции органов, требующие лечебной коррекции

Примечание: ПОН - полиорганная недостаточность.

2. Инструментальная диагностика острого панкреатита

На современном этапе прогрессивного развития методов диагностического изображения в хирургии для повышения качества диагностики и острого панкреатита и его осложнений важна комплексная инструментальная методика, включающая данные ультразвукового исследования (УЗИ) органов забрюшинного пространства и брюшной полости, лапароскопию (ЛС), компьютерную томографию (КТ). Клиническая форма острого панкреатита должна быть верифицирована в течение ближайшего времени госпитализации больного в хирургический стационар.

1) УЗИ является доступным и малоинвазивным методом диагностики, что позволяет рекомендовать его в качестве скрининг-метода при подозрении на острый панкреатит. Однако диагностическая ценность метода в четкой визуализации зон панкреонекроза ниже. Ведущими УЗ-признаками острого панкреатита являются: увеличение размеров головки, тела и хвоста ПЖ, неоднородность эхоструктуры и неровность контуров ПЖ, визуализация жидкостных образований различных размеров в парапанкреатической зоне и брюшной полости. Основными

16

недостатками УЗИ является малая информативность при исследовании больных с паралитической кишечной непроходимостью. Более того, УЗИ не позволяет достоверно дифференцировать панкреонекроз от интерстициального отека ПЖ. При этом УЗИ представляет информацию об объеме перитонеального выпота, состоянии внепеченочных желчных путей. УЗИ показана с позиций дифференциальной диагностики между осложненной аневризмой аорты, острым холециститом и заболеваниями мочевыводящих путей.

2) Лапароскопия является важным и вседоступным лечебно-диагностическим методом, особенно при подозрении на панкреонекроз. Высокая диагностическая информативность лапароскопии ставит ее в ряд традиционных методов диагностики острого панкреатита. Однако метод не позволяет непосредственно осмотреть ПЖ, забрюшинную клетчатку, оценить распространенность поражения ПЖ и забрюшинного пространства.

Показания к лапароскопии: 1) клинически диагностированный панкреонекроз для верификации его формы и дренирования брюшной полости при панкреатогенном абактериальном перитоните; 2) дифференциальный диагноз между острым панкреатитом и перитонитом другой этиологии (перфорация полого органа, внутрибрюшное кровотечение, разрыв аневризмы брюшного отдела аорты, инфаркт кишечника, острый холецистит), требующими экстренного оперативного вмешательства; 4) лапароскопическая холецистостомия при гипертензии желчного пузыря.

При осмотре брюшной полости во время лапароскопии выявляют следующие признаки отечного панкреатита: оттеснение желудка и выбухание желудочно-ободочной связки, " стекловидный" отек околопанкреатических связочных образований, гиперемия брюшины в верхнем этаже брюшной полости. Если при описанных признаках выявляют стеариновые пятна ("бляшки") жирового некроза, серозный или серозно-геморрагический, "соломенный" экссудат, то диагностируют жировой панкреонекроз. Для геморрагического панкреонекроза характерно: геморрагическая имбибиция малого сальника, забрюшинной клетчатки латеральных каналов, увеличение в размерах желчного пузыря, появление пареза желудка, тонкой и

17

толстой кишки, значительное количество насыщенного геморрагического выпота ("сок чернослива") в брюшной полости.

Метод лапароскопии позволяет выполнять декомпрессивные операции на желчном пузыре, а в ряде случаев проводить этапные ревизии сальниковой сумки и парапанкреатической клетчатки, некрсеквестрэктомии через сформированную оментобурсостому, а также динамическую лапароскопию и санацию брюшной полости при панкреатогенном перитоните.

3) Компьютерная томография, являясь самым чувствительным методом исследования, дающим разностороннюю информацию о состоянии ПЖ и забрюшинного пространства, позволяет диагностировать жидкостные образования раннего периода заболевания, панкреатогенные абсцессы, забрюшинную флегмону, вовлечение в процесс желчевыводящих путей, предлежащих сосудистых структур и желудочно-кишечного тракта. Однако КТ не доступна большинству клинических учреждений.

Основными показаниями к КТ при остром панкреатите являются: 1) оценка распространенности и топографии панкреонекроза в ПЖ и забрюшинной клетчатки в течение 3-10 суток от момента госпитализации, 2) увеличение степени тяжести состояния больного в связи с подозрением на развитие осложненных форм.

Высокочувствительный метод, заключающийся в интравенозном введении контрастного вещества и сканирования забрюшинного пространства, носит название КТ с контрастным усилением или панкреатоангиосканирования. Для этого внутривенно вводят 100-120 мл. контрастного препарата с использованием инфузомата из расчета 3 мл/сек. Использование контраста при КТ позволяет с высокой точностью диагностировать наличие панкреонекроза, оценить его распространенность и локализацию.

Стандартная КТ и УЗИ позволяют дифференцировать жидкостные структуры от твердых воспалительно-некротических масс, но не обеспечивают дифференцировку стерильного и инфицированного образований. В этой связи методом ранней и точной диагностики инфицированных постнекротических осложнений является чрескожная пункция и аспирация под контролем УЗИ или КТ с последующим бактериологическим исследованием полученного материала, включающим,

18

немедленную окраску по Граму, бактериологический посев для определения вида микроорганизмов и их чувствительности к антибиотикам.

4) Эндоскопическая_ретроградная

панкреатохолангиография (ЭРХПГ) и эндоскопическая папиллотомия показана при остром панкреатите с синдромом механической желтухи и/или холангита с учетом визуализации расширенного в диаметре общего желчного протока по данным

УЗИ.

5) Рентгенологические диагностические методы не утратили своей значимости, прежде всего в дифференциальной диагностике острого панкреатита от перфорации полого органа и механической кишечной непроходимости. Рентгенография грудной клетки позволяет выявить плевральный выпот и базальный ателектаз, подъём купола диафрагмы, чаще всего синхронный с поражением забрюшинной клетчатки. При рентгенографии брюшной полости в ряде наблюдений удаётся выявить неспецифические симптомы острого панкреатита: небольшие уровни жидкости в тонкой кишке, пневматизацию поперечно-ободочной кишки.

19

ТЕМА 5

Лечебная тактика при остром панкреатите

Тактика лечения больных с острым панкреатитом зависит от формы заболевания, фазы развития некротического процесса и степени тяжести состояния больного. Острый интерстициальный панкреатит является абортивной формой воспалительного некротического процесса, что не требует хирургического лечения

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 . . .. . .11