Методы исследования

Диагностика и лечение острого панкреатита



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 . . . . . .11 

Гемодинамический: ЧСС более 120 уд. мин.; систолическое АД менее 90 мм.рт. ст., требующие инотропной поддержки; снижение ОЦК более чем на 1,5 л. (норма 4-4,5 л.); повышение гемоглобина крови свыше 150 г/л и гематокрита свыше 50% (норма 45%).

Динамической кишечной непроходимости: многократная рвота, ослабление кишечных шумов; рентгенологические симптомы

10

пневматоза поперечно-ободочной кишки и ограниченной подвижности диафрагмы.

Перитонеальный: напряжение и ригидность мышц передней брюшной стенки; перитонит и геморрагическая имбибиция забрюшинной клетчатки по данным лапароскопии.

Септический: лейкоцитоз более 16 х 109/л.; гипертермия свыше 38° С; палочко-ядерный сдвиг влево более 10%.

Гиперферментемии: амилазурия более 1024 ед.; гиперамилаземия; липаземия;

Печеночный: повышение уровня трансаминидазы в течение 5 суток; уровня лактатдегидрогеназы, АСТ и АЛТ более 1 ммоль/л х ч., при АСТ/АЛТ менее 1; общий билирубин более 45 мкмоль/л; общий белок менее 56 г/л; глюкоза крови более 14,5 ммоль/л.

Метаболический: гипокальцемия менее 2 ммоль/л; метаболический ацидоз с дефицитом оснований более 6 мэкв/л (норма + 1,5); гиперкоагуляция.

Почечный: олигоанурия; азотемия свыше 8,5 ммоль/л (норма 5­8,3 ммоль/л); креатинин крови свыше 0,14 ммоль/л.

Гемокоагуляции: гипер- или гипокоагуляция, ДВС-синдром.

Легкое и средней степени тяжести (абортивное) течение заболевания соответствует такому его характеру, при котором расстройства гемодинамики не выражены, имеются минимальные нарушения функции систем органов, а улучшение состояния при проведении комплексной консервативной терапии наступает в течение 12-24 часов. В подавляющем большинстве наблюдений основной патоморфологической формой является

интерстициальный отек ПЖ. Характерные клинические симптомы: бледность кожных покровов, умеренная тахикардия с опережением температуры, уменьшение диуреза, реже - ригидность мышц передней брюшной стенки в верхних отделах живота. При этом для отечной формы острого панкреатита совершенно не характерны признаки перитонита, слабо выражены признаки гастродуоденального пареза. На отечный панкреатит указывает и заметное несоответствие между выраженным болевым синдромом и легкими системными расстройствами (незначительная тахикардия, нормотензия, нормальные показатели общего анализа крови и биохимического анализа крови).

При тяжелом течении острого панкреатита характерно прогрессирование патологического процесса, выраженные

11

волемические и полиорганные нарушения в сочетании с развитием локальных симптомов панкреонекроза, включая такие его осложнения как инфицированный панкреонекроз, панкреатогенный абсцесс, перитонит, флегмону забрюшинной клетчатки. Отличительными являются следующие симптомы: гиперемия лица, повышенная сухость кожных покровов и слизистых, одышка более 20 дыханий в мин., тахикардия более 90 ударов в минуту с опережением температуры на 20-30 ударов в минуту, гипертермия более 38° С или менее 36° С, гипотония, олигоурия, патологические изменения состава мочи, нарушение психического состояния, стойкий парез кишечника.

Инфицированный панкреонекроз формируется в ранние (на 1-2 неделе) сроки заболевания. В специальной литературе он имеет синонимы: "гнойный панкреатит", "флегмона ПЖ", "апостематозный панкреатит" и т.д. Характеризуется появлением или сохранением на фоне клинических и лабораторных признаков панкреонекроза в первые несколько суток заболевания выраженной системной воспалительной реакции, гектической температуры, ознобов, явлений перитонита, септического шока и полиорганных нарушений.

Развитие панкреатогенного и/или инфекционно-токсического (септического) шока у больных с тяжелым течением следует расценивать как критическую степень тяжести острого деструктивного панкреатита. В такой ситуации патогномоничными проявлениями заболевания являются: акроцианоз, «мраморная» окраска кожных покровов, "энзимные пятна " на коже, гипергидроз, сердечно-легочная, печеночная и почечная недостаточность. Характерна выраженная одышка, тахикардия с опережением температуры более чем на 30 ударов в минуту, системная гипотензия ниже 90 мм.рт. ст., требующая вазопрессорной поддержки, олигоизостенурия, гематурия, протеинурия, выраженные нарушения психики.

12

ТЕМА 3

Д и ф ф е р е н ц и а л ь н а я д и а г н о с т и к а

Дифференциальная диагностика острого панкреатита представляет сложную клиническую задачу. Острый панкреатит часто напоминает острый инфаркт миокарда, острую окклюзию артерий и вен мезентериального бассейна, перфоративную язву желудка или двенадцатиперстной кишки, острую кишечную непроходимость.

Проведение дифференциального диагноза с инфарктом миокарда и острым панкреатитом (панкреонекрозом) строится на основании анализа ЭКГ, исследования биохимических маркеров острого повреждения миокарда, уровня амилазы, липазы крови и мочи. Следует помнить, что при тяжелых формах панкреонекроза могут наблюдаться изменения на ЭКГ (депрессия сегмента Т во II и III отведениях, двухфазность волны Т в I и III отведениях), которые отражают функциональные изменения в сердечной мышце. Если диагностические сомнения не разрешаются целесообразно прибегнуть к ультрасографии и лапароскопии.

Для перфоративной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки в отличие от острого панкреатита характерно внезапное появление "кинжальных" болей. При этом больные стараются лежать неподвижно, а при панкреатите больные обычно беспокойны. В отличие от панкреатита при прободении рвота не является характерным симптомом. Диагностические сомнения удается разрешить при выявлении свободного газа под куполом диафрагмы при выполнении обзорной рентгенографии брюшной полости. Следует отметить, что определение амилазы крови или мочи не имеет существенного дифференциального значения при прободной язве, так как она может всасываться в избыточном количестве из брюшной полости в кровь. Окончательно верифицировать диагноз можно при проведении диагностической лапароскопии.

Картину острого панкреатита может симулировать обострение пенетрирующей язвы желудка или двенадцатиперстной кишки. В этих случаях всегда следует придавать должное значение симптомам обострения язвенной болезни. Но при увеличении уровня амилазы в крови или моче и симптомах острого панкреатита исключить его практически не представляется возможным.

13

Странгуляционная кишечная непроходимость, так же как и острый панкреатит, характеризуется острым началом, интенсивным болевым синдромом, многократной рвотой. Однако в отличие от панкреатита при странгуляционной непроходимости кишечника боли преимущественно носят схваткообразный характер, сопровождаются видимой на передней брюшной стенке перистальтикой кишечника, которая носит звонкий и резонирующий характер (панкреатит сопровождается угасанием перистальтики). Вместе с тем, при кишечной непроходимости часто наблюдается амилазурия, поэтому этот лабораторный тест не имеет решающего значения. Окончательное решение возможно при выполнении обзорной рентгенографии органов брюшной полости (выявление множественных уровней жидкости в кишечнике при непроходимости).

Острая окклюзия (тромбоз, эмболия мезентериальных сосудов) в отличие от острого панкреатита возникает чаще всего у больных пожилого возраста, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, мерцательной аритмией. При этом боль в животе нарастает быстро, как при перфорации язвы. Боль и напряжение мышц передней брюшной стенки могут быть разлитыми. Характерен лейкоцитоз, достигающий 20-30 х 109/л. Иногда наблюдается стул с примесью крови. Амилазурия в целях дифференциальной диагностики имеет относительное значение, поскольку повышается при некрозе кишки

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 . . .. . .11