Методы исследования

Диагностика и лечение острого панкреатита



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 . . . . . .11 

5. Аррозивное кровотечение (внутрибрюшное и в желудочно-кишечный тракт).

6. Псевдокиста инфицированная.

К системным осложнениям следует относить панкреатогенный шок при стерильном панкреонекрозе или септический (инфекционно-токсический) шок при инфицированном панкреонекрозе, полиорганную недостаточность как при стерильном, так и при инфицированном панкреонекрозе.

Основной клинико-морфологической формой деструктивного панкреатита в ранние сроки заболевания является стерильный панкреонекроз. Различные инфицированные формы панкреонекроза выявляют в среднем у 25% больных на первой неделе, у 30% - на второй и у 70% - на третьей неделе заболевания. В сроки более 3 недель заболевания основные формы инфекции представлены панкреатогенным абсцессом или инфицированной псевдокистой.

7

ТЕМА 2 К л и н и ч е с к а я к а р т и н а

Основными симптомами острого панкреатита являются боль, рвота и метеоризм (триада Мондора). Боль появляется обычно внезапно, чаще в вечернее или ночное время вскоре после погрешности в диете (употребление жареных или жирных блюд, алкоголя). Как правило, боли носят интенсивный характер, без светлых промежутков. Иногда больные даже теряют сознание. Наиболее типичной локализацией боли является эпигастральная область, выше пупка, что соответствует анатомическому положению ПЖ. Эпицентр боли ощущается по средней линии, но может располагаться преимущественно справа или слева от срединной линии и даже распространяться по всему животу. Обычно боли иррадиируют вдоль реберного края по направлению к спине, иногда в поясницу, грудь и плечи, в левый реберно-позвоночный угол. Часто боли носят опоясывающий характер и создают впечатление затягивающегося пояса или обруча. При преимущественном поражении головки ПЖ локализация боли может напоминать острый холецистит, при поражении ее тела -заболевания желудка, а при поражении хвоста - заболевания сердца и почки. В ряде ситуаций резкий болевой синдром может приводить к явлениям коллапса и шока: профузный пот, снижение артериального давления, тахикардия с ослаблением пульса.

Температура тела в начале заболевания редко повышается незначительно, чаще имеет субфебрильный характер. Характерно поведение пациентов - они беспокойны, просят обезболивающих препаратов. Важным и ранним диагностическим признаком острого панкреатита считается цианоз лица и конечностей. Цианоз в виде фиолетовых пятен на лице известен как симптом Мондора, пятна цианоза на боковых стенках живота ("околопупочные экхимозы") -как симптом Грея-Тернера, цианоз околопупочной области -симптом Грюнвальда. В области пупка и околопозвоночной области слева на уровне ТЪу^к выявляются участки гиперэстезии кожи -симптомы Махова и Кача. В поздние сроки заболевания цианоз лица может смениться яркой гиперемией кожных покровов, особенно лица - "калликреиновое лицо". В основе перечисленных признаков лежат быстропрогрессирующие гемодинамические и микроциркуляторные расстройства, гиперферментемия.

8

Практически одновременно болям сопутствует многократная, мучительная и неприносящяя облегчения рвота. Прием пищи или воды провоцирует рвоту. Несмотря на многократный характер рвоты, рвотные массы никогда не имеют застойного (фекалоидного) характера.

При осмотре живота отмечают его вздутие, преимущественно в верхних отделах. В тяжелых случаях живот равномерно вздут, резко чувствителен даже при поверхностной пальпации. При глубокой пальпации боли резко усиливаются, порой носят нестерпимый характер. При пальпации в поясничной области, особенно в левом реберно-позвоночном углу возникает резкая болезненность (симптом Мейо-Робсона). В зоне повышенной чувствительности, обнаруживаемой при поверхностной пальпации, выявляют ригидность мышц передней брюшной стенки. Как правило, мышечное напряжение свидетельствует о наличии панкреатогенного выпота, богатого ферментами, и явлениях панкреатогенного перитонита. Весьма часто наблюдают поперечную болезненную резистентность передней брюшной стенки в проекции ПЖ (симптом Керте).

Одним из признаков острого панкреатита является феномен отсутствия пульсации брюшного отдела аорты вследствие увеличения в размерах ПЖ и отека забрюшинной клетчатки -симптом Воскресенского.

При тяжелых формах острого панкреатита можно обнаружить притупление в отлогих местах живота, свидетельствующее о наличии выпота в брюшной полости. При аускультации живота выявляют ослабление кишечных шумов вследствие пареза кишечника и панкреатогенного перитонита.

Кардинальным проявлением острого панкреатита являются функциональные расстройства ПЖ и, в частности, уклонение ее ферментов в кровоток. Увеличение уровней активности амилазы в крови в 4 раза и липазы в 2 раза достоверно подтверждает диагноз. Определение активности липазы в крови является более значимым диагностическим тестом, поскольку ее активность в крови больного острым панкреатитом сохраняется более длительное время, чем значения амилаземии.

Наиболее распространенным лабораторным тестом гиперферментемии служит определение амилазы (диастазы) в моче. При использовании метода Вольгемута, по которому нормальный

9

уровень амилазы в моче составляет 16-64 ед., можно обнаружить различные уровни ее повышения - от 128 до 1024 ед. и более. Но следует отметить, что не существует прямого параллелизма между уровнем амилаземии, амилазурии, наличием некроза и распространенностью поражения ПЖ. В связи с этим данный тест является ориентировочным. В качестве диагностического теста используют определение амилазы, липазы, эластазы и трипсина в плазме крови, а также перитонеальном экссудате при лапароскопии. Важно помнить, что синхронное повышение уровня ферментов в крови и моче может свидетельствовать об остром панкреатите, то снижение их уровней может говорить как о стихании активности процесса, так и развитии панкреонекроза. Поэтому показатели ферментной лабораторной диагностики следует рассматривать только в совокупности с общеклиническими проявлениями этого заболевания.

Изменения в общем анализе крови при остром панкреатите не имеют строгой специфичности. В связи этим возникают существенные трудности лабораторной дифференциальной диагностики асептических распространенных и инфицированных форм панкреонекроза. Так чаще всего регистрируют лейкоцитоз 12­15 х 109/л., но при обширных панкреонекрозах, особенно при развитии септических осложнений, может отмечаться значительный лейкоцитоз со сдвигом белой крови влево и ростом расчетного показателя лейкоцитарного индекса интоксикации. Этот факт необходимо учитывать в совокупности клинических и инструментальных данных.

Глубокие изменения гомеостаза и неблагоприятный прогноз отражают следующие клинические показатели, представленные в виде синдромов:

Респираторный: ЧДД более 26 в мин.; Ра О2 менее 65 мм.рт.ст.; рентгенологические признаки респираторного дистресс-синдрома взрослых ("шокового легкого"), экссудативного плеврита, ателектазы

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 . . .. . .11