Методы исследования

Болезни желудка и двенадцатиперстной кишки



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 . . . . . .15 

Противогеликобактерную терапию следует проводить больным ЯБ с высокой степенью обсемененности слизистой оболочки антрального отдела желудка, больным с часто рецидивирующей формой ЯБ двенадцатиперстной кишки, больным, у которых гастродуоденальная язва возникла на фоне эрозивного антрального гастрита и(или) эрозивного бульбита.

В случае неосложненных редко рецидивирующих гастродуоденальных язв достаточно эффективной остается традиционная терапия антацидами антихолинергическими средствами с добавлением физиотерапевтических процедур на эпигастральную область. Лечение общедоступно, экономически выгодно и при правильном выборе препаратов лишено нежелательных побочных явлений. В 70-80% случаев традиционное лечение приводит к заживлению язвенного дефекта в течение 4-6 нед.

При язвах, протекающих на фоне высокой желудочной секреции, что чаще встречается у лиц молодого возраста с пилородуоденальной локализацией язвы, показано применение блокаторов Н2-рецепторов и блокаторов Н+, К+-АТФазы. Больным с медиогастральной язвой, в патогенезе которой можно предположить преимущественное снижение защитных свойств слизистой оболочки, целесообразно назначать цитопротективные препараты (сукральфат, коллоидный висмут), средства, усиливающие репаративные процессы (солкосерил, даларгин, метилурацил). Для лечения этих больных может быть использована гипербарическая оксигенация.

У больных с сочетанной патологией следует учитывать полипотентность действия ряда препаратов, что имеет особое значение при лечении больных пожилого и старческого возраста. Так, при сочетании ЯБ с ишемической болезнью сердца и гипертонической болезнью целесообразно назначать в качестве антисекреторных средств антагонисты кальция или ß-блокаторы. С другой стороны, у больных с аденомой предстательной железы, глаукомой при наклонности к запорам не следует использовать холинолитики.

Показания к хирургическому лечению. Несмотря на достигнутые успехи консервативной терапии ЯБ, у 10-15% больных не удается достигнуть стойкой ремиссии или возникают осложнения, в связи с чем больные подвергаются хирургическому лечению. Показания к хирургическому лечению ЯБ принято разделять на абсолютные и относительные.

К абсолютным показаниям относятся осложнения гастродуоденальных язв:

1) перфорация язвы;

2) профузное желудочно-кишечное кровотечение;

3) стеноз, сопровождающийся выраженными эвакуаторными нарушениями. Лечение данных больных относится к компетенции хирургов.

Роль терапевта приобретает ведущее значение при отборе больных на плановые операции по относительным показаниям.

Терапевт, тем более гастроэнтеролог, должен уметь установить показания к хирургическому лечению и быть ориентирован в том, какую операцию следует предложить больному: органосохраняющую или резекцию желудка.

Относительными показаниями к хирургическому лечению язвы являются:

1) неэффективность неоднократно проводимой адекватной по подбору лекарственных средств и срока лечения консервативной терапии;

2) многократные профузные желудочно-кишечные кровотечения в анамнезе;

3) рецидив заболевания после ушивания перфоративной язвы;

4) крупные каллезные пенетрирующие язвы, резистентные к медикаментозному лечению.

При локализации язвы в двенадцатиперстной кишке широкое распространение получили органосохраняющие операции с различными типами ваготомий. При неотложных состояниях наиболее часто выполняется стволовая ваготомия с дренирующими желудок операциями, при плановых операциях - стволовая ваготомия с экономной резекцией желудка или селективная проксимальная ваготомия. Основным методом хирургического лечения желудочных язв остается резекция желудка.

II. Восстановительное лечение (реабилитация). Реабилитация больных должна начинаться с момента выявления гастродуоденальной язвы и быть направлена на достижение стойкой ремиссии и восстановление структурно-функциональных нарушений желудка и двенадцатиперстной кишки.

Цель восстановительного лечения в период обострения ЯБ - добиться наиболее быстрого заживления язвы и максимальной нормализации морфологических и функциональных нарушений в гастродуоденальной системе. Средние сроки рубцевания язвы двенадцатиперстной кишки составляют 3-4 нед, язвы желудка - 4-6 нед. В эти сроки, как правило, образуется свежий ("красный") рубец, но сохраняются признаки активного гастродуоденита.

Фаза стихающего обострения (до образования "белого" рубца и ликвидации активного воспаления слизистой оболочки гастродуоденальной зоны) длится 3-6 мес. Этот период реабилитации является наиболее ответственным, особенно в тех случаях, когда больной из щадящего режима стационара попадает в обычную бытовую и производственную обстановку и сталкивается с нерешенными проблемами. К тому же, считая себя "вылечившимся", больной часто перестает соблюдать рекомендации врачей. В связи с этим важным условием повышения эффективности реабилитационных мероприятий являются приемлемость в работе врачей стационара и поликлиники, постоянная разъяснительная работа и строгий контроль за выполнением больным рекомендаций медиков. Больным даже с неосложненной формой язвенной болезни в течение 3-4 мес рекомендуется избегать погрешностей в диете и своевременно принимать пищу, а также проводить поддерживающую лекарственную терапию. С целью предупреждения ранних рецидивов после рубцевания язвы до стадии белого рубца лечение следует продолжить теми же лекарственными средствами, конечно, если они проявили себя эффективными в процессе ликвидации обострения, но в меньших дозах (в среднем половина терапевтической). Это особенно важно, если при лечении обострения ЯБ применялись блокаторы Н2-рецепторов, то во избежание раннего рецидива ("рикошетный эффект") их следует отменять постепенно, снижая дозу в течение 3-4 нед, и затем переходить на поддерживающую терапию невсасывающимися антацидами.

III. Диспансеризация и профилактика рецидивов. У 70-80% больных язва рецидивирует в течение двух лет, что делает необходимым поиски наиболее рациональных профилактических мероприятий.

Больные ЯБ должны находиться под диспансерным наблюдением. Диспансеризация предусматривает учет, составление медицинской документации, динамическое наблюдение и проведение лечебно-профилактических мероприятий. Активное участие в диспансеризации больных ЯБ должны принимать гастроэнтерологи, эндоскописты и рентгенологи. Профилактическое лечение больных ЯБ должно состоять из следующих основных компонентов: 1) мероприятия, направленные на оздоровление образа жизни и улучшение условий труда; 2) организация рационального питания; 3) медикаментозное профилактическое лечение.

Одним из наиболее сложных, но необходимых компонентов профилактики рецидивов ЯБ является улучшение психосоциальной адаптации больного, по возможности устранение отрицательных эмоций, психотерапия, направленная на изменения стереотипа эмоционального реагирования, социального поведения, ценностных ориентации. Необходим отказ от вредных привычек (курение, употребление алкоголя). Больной должен быть информирован о лекарственных препаратах, обладающих побочным ульцерогенным действием. В период наиболее угрожаемых по возникновению рецидивов (весна, осень) больных ЯБ по возможности следует освобождать от ночных дежурств, командировок.

Питание больного ЯБ в фазе ремиссии не следует строго ограничивать, оно должно приближаться к рациональному, сбалансированному. Больной должен соблюдать режим питания, принимать пищу 4-5 раз в день в одни и те же часы, не есть на ночь.

Принципы медикаментозного противорецидивного лечения. К проведению противорецидивного лечения следует подходить дифференцированно. В настоящее время считается, что наиболее надежным методом профилактики рецидивов язвы является стойкая эрадикация геликобактерной инфекции. Тройная терапия (ингибиторы протонной помпы + два антибиотика) достаточно эффективна. При продолжительности курса 7 дней удается уничтожать бактерию HP как минимум в 80% случаев; реинфекция у больных, прошедших успешную эрадикационную антигеликобактерную терапию, встречается редко (в течение первого года у 5-8%); реинфекция часто сопровождается рецидивом ЯБ, а успешная ирадикация приводит к стойкой ремиссии.

У больных с четкими сезонными обострениями целесообразно проводить противорецидивное лечение, которое следует назначать за месяц до предполагаемого начала обострения. Курс лечения продолжается в зависимости от тяжести и длительности предшествующего рецидива от 1 до 3 мес. В этот период больной должен соблюдать диету, близкую к столу № 1, по возможности соблюдать режим труда и отдыха, из лекарственных препаратов рекомендуется прием невсасывающихся антацидов (викалин, маалокс, фосфалюгель и др.).

Пролонгированное профилактическое лечение с помощью антисекреторных средств (блокаторов Н2-рецепторов, ингибиторов протонной помпы) в настоящее время практически не проводится из-за недостаточной эффективности, высокой стоимости препаратов и их побочных действий на организм при длительном применении.

Больным с частыми рецидивами можно рекомендовать так называемое лечение по требованию (начинать при первых признаках обострения). С этой целью назначаются антагонисты Н2-рецепторов (ранитидин, фамотидин) или блокаторы Н+, К+-АТФазы (омепразол, пантапрозол). Если субъективная симптоматика стихает в течение 1 нед, то следует перейти на поддерживающую терапию еще на 2-3 нед

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 . . .. . .15