Методы исследования

Болезни желудка и двенадцатиперстной кишки



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 . . . . . .15 

Препарат хорошо переносится, но для предупреждения избыточного накопления висмута в организме, токсически влияющего на центральную нервную систему и печень, продолжительность курса лечения де-нолом не должна превышать 8 нед; при нарушении функции почек этот препарат не применяется.

Синтетические аналоги простагландина Е2, подобно эндогенным простагландинам, оказывают цитопротективное и антисекреторное действие. Они усиливают слизеобразование и секрецию гидрокарбонатов, стимулируют процессы регенерации эпителия, улучшают кровоток и тормозят кислотную продукцию желудка. Представитель этой группы сайтотек применяется по 0,2 мг 3-4 раза в день. К сожалению, простагландины, обладая высокой биологической активностью, могут вызывать различные побочные явления: диарею, усиление болей в животе, бронхоспазм, аритмии и др. В настоящее время препараты этой группы используют в основном при гастродуоденальных язвах, вызванных приемом нестероидных противовоспалительных средств, при которых наблюдается угнетение синтеза эндогенных простагландинов.

"Репаранты" (натрия оксиферриекорбон, метилурацил, неробол, солкосерил, витамин U и др.), прежде широко применяемые в лечении ЯБ, с появлением активных противоязвенных средств потеряли свое значение.

4) Препараты, воздействующие на нейрогуморальную регуляцию. В эту группу включаются лекарственные препараты, воздействующие на различные звенья нейрогуморальной регуляции желудочно-кишечного тракта: 1) психотропные средства; 2) регуляторы моторно-эвакуаторной функции (прокинетики); 3) гастроинтестинальные гормоны.

Психотропные средства. У больных язвенной болезнью нередко наблюдаются признаки нару шений функционального состояния центральной нервной системы: неврастенический, ипохондри ческий и депрессивный синдромы. В этих случаях дополнительно назначают седативные средства, "малые" транквилизаторы, антидепрессанты. При назначении психотропных средств желательно проконсультироваться с психиатром.

Регуляторы моторно-эвакуаторной функции (прокинетики). При гастродуоденальных язвах часто наблюдаются нарушения моторно-эвакуаторной функции в виде наклонности к спазмам, гастро- и дуоденостазу, дуоденогастральному и гастроэзофагальному рефлюксам, синдром раздраженной кишки. С целью нормализации моторно-эвакуаторной функции применяют прокинетики (мотилиум, координакс). Они повышают тонус нижнего пищеводного сфинктера, ускоряют эвакуацию содержимого из желудка, улучшают антродуоденальную координацию, предотвращая дуоденогастральный рефлюкс и устраняя желудочную диспепсию.

Мотилиум (домперидон), который является антагонистом периферических дофаминовых рецепторов, особенно показан при наличии у больного ЯБ диспепсического синдрома: изжоги, тошноты, рвоты. Мотилиум назначают по 1 таблетке (10 мг) 3 раза в день за 15-20 мин до еды.

Новый гастроинтестинальный прокинетик координакс (цизаприд) оказывает непрямой холинергический эффект на нейромышечный аппарат желудочно-кишечного тракта, благодаря активации серотониновых рецепторов нового типа (5-НТ4-рецепторы). Координакс повышает тонус нижнего пищеводного сфинктера, увеличивает амплитуду сокращений пищевода и ускоряет эвакуацию содержимого желудка. В то же время препарат не влияет на желудочную секрецию и поэтому его целесообразно комбинировать с антисекреторными препаратами. Координакс нормализует не только моторику верхних отделов желудочно-кишечного тракта, но и повышает сократительную функцию желчного пузыря, усиливает пропульсивную моторику кишечника. Поэтому его рекомендуется применять при сопутствующих ЯБ гипомоторной дискинезии желчного пузыря и синдроме раздраженной кишки. Координакс назначают в дозе 10 мг 2- 3 раза в день.

Гастроинтестинальные гормоны. Высокая эффективность выявлена у соматостатина и секретина в лечении гастродуоденальных язв, осложненных кровотечением. Однако высокая стоимость препаратов ограничивает их практическое использование. Положительно зарекомендовал себя отечественный препарат даларгин, который представляет собой синтетический аналог лейцинэнкефалина - опиоидного пептида периферического типа действия. Препарат эффективно защищает слизистую оболочку гастродуоденальной зоны, ускоряет процессы регенерации и заживления. Даларгин вводят внутримышечно по 1 мг в 1 мл изотонического раствора натрия хлорида 2 раза в день.

5) Антигеликобактерная терапия. Ирадикация HP в слизистой оболочке желудка инфицированных лиц представляет собой труднейшую проблему клинической гастроэнтерологии, связанную также с решением сложных организационных задач. Неадекватное и(или) неправильное лечение инфекции HP приводит к появлению у населения большого числа штаммов бактерий, устойчивых к действию известных антибиотиков.

Российская гастроэнтерологическая ассоциация и Российская группа по изучению Helicobacter pylori (1997) предлагает следующие схемы лечения при инфекции HP:

Однонедельная тройная терапия с использованием блокаторов Н+, К+-АТФазы в стандартной дозировке 2 раза в день (омепразол по 20 мг 2 раза в день или пантопразол 40 мг 2 раза в день) вместе с 400 мг метронидазола 3 раза в день (или 500 мг тинидазола 2 раза в день) + 250 мг кларитромицина 2 раза в день, или вместе с 1000 мг амоксициллина 2 раза в день + 500 мг кларитромицина 2 раза в день, или вместе с 500 мг амоксициллина 3 раза в день + 400 мг метронидазола 3 раза в день.

Однонедельная тройная терапия с использованием препарата висмута - 120 мг висмута (коллоидный висмута субцитрат, или висмута галлат, или висмута субсалицилат) 4 раза в день (доза в пересчете на оксид висмута) вместе с 500 мг тетрациклина 4 раза в день + 250 мг метронидазола 4 раза в день или 500 мг тинидазола 2 раза в день.

Однонедельная "квадротерапия", позволяющая добиться эрадикации штаммов HP, устойчивых к действию известных антибиотиков.

Блокатор Н+, К+-АТФазы в стандартной дозировке 2 раза в день (например, омепразол по 20 мг 2 раза в день или пантопразол 40 мг 2 раза в день) вместе с препаратом висмута (коллоидный висмута субцитрат, или висмута галлат, или висмута субсалицилат) 120 мг 4 раза в день (доза в пересчете на оксид висмута) вместе с 500 мг тетрациклина 4 раза в день + 250 мг метронидазола 4 раза в день или 500 мг тинидазола 2 раза в день.

Схемы с использованием в качестве антисекреторного препарата блокаторов Н2-рецепторов:

Ранитидин - 300 мг/сут или фамотидин - 40 мг/сут + амоксициллин - 2000 мг/сут + метронидазол (тинидазол) - 1000 мг/сут в течение 7-14 дней.

Ранитидин-висмут-цитрат (пилорид) - 400 мг 2 раза в день в комбинации с тетрациклином - 500 мг 4 раза в день + метронидазол - 250 мг 4 раза в день. Длительность курса лечения 14 дней.

Ранитидин-висмут-цитрат (пилорид) - 400 мг 2 раза в день в комбинации с кларитромицином - 500 мг 2 раза в день. Длительность курса лечения 14 дней.

Ранитидин-висмут-цитрат (пилорид) - 400 мг 2 раза в день в комбинации с кларитромицином - 250 мг 2 раза в день + метронидазол (тинидазол) - 500 мг 2 раза в день. Длительность курса лечения 7 дней.

Оценка степени эрадикации. Под эрадикацией подразумевают полное уничтожение HP (как вегетативной, так и кокковидной формы в желудке и двенадцатиперстной кишке).

Диагностика эрадикации должна осущест вляться не ранее 4-6 нед после окончания курса антигеликобактерной терапии.

Определение эрадикации осуществляется как минимум двумя диагностическими методами. При использовании методов непосредственного обнаружения бактерии в биоптате слизистой оболочки желудка (бактериологический, морфологический, уреазный) необходимо исследование 2 биоптатов из тела желудка и 1 биоптата из антрального отдела.

Местное лечение гастродуоденальных язв через эндоскоп с помощью механической очистки язв, введения в края язвы различных лекарственных средств, лазерного облучения в настоящее время практически не используется из-за обременительности для больного (процедура проводится 2-3 раза в неделю), опасности осложнений и высокого риска заражения вирусным гепатитом, а также ВИЧ.

Выбор медикаментозного лечения. Множество лекарственных средств с различными механизмами действия и неоднородность самого заболевания ставят перед врачом трудную задачу выбора наиболее рациональной терапии для каждого больного.

Учитывая роль, которую отводят в настоящее время геликобактерной инфекции в патогенезе язвенной болезни и в ее рецидивировании, возникает вопрос: "Нужно ли всем больным ЯБ, ассоциированной с HP, проводить эрадикацию?". Американской ассоциацией гастроэнтерологов было принято решение во всех случаях выявления HP проводить однонедельную тройную терапию (блокатор протонной помпы + два антибиотика). Однако, как было показано в последних публикациях европейских исследователей, это привело к увеличению в 2-3 раза числа тяжелых рефлюкс-эзофагитов и к тенденции увеличения числа случаев рака пищевода. Проблема эрадикации HP требует дальнейшего изучения. Безусловной эрадикации подлежат CagA-положительные штаммы HP. Однако в связи с трудностями выделения CagA-фенотипов геликобактерной инфекции на практике следует руководствоваться следующими показаниями к проведению эрадикации

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 . . .. . .15