Методы исследования

Болезни желудка и двенадцатиперстной кишки



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 . . . . . .15 



Антациды целесообразно назначать через 1-1,5 ч после еды 3-4 раза в день и перед сном. Положительный эффект алюминийсодержащих антацидов при ЯБ не исчерпывается их кислотонейтрализующим и адсорбирующим действием, но связан и с их цитопротекторным влиянием. Антациды увеличивают содержание простагландинов в слизистой оболочке желудка, повышают синтез гликопротеинов желудочной слизи, улучшают репаративные процессы. Это позволяет наиболее активные антациды, например маалокс, использовать как основное средство лечения больных при неосложненном течении ЯБ.

2) Антисекреторные препараты занимают одно из основных мест в лечении ЯБ. К ним относятся периферические (неселективные и селективные) М-холинолитики, блокаторы Н2-рецепторов, ингибиторы протонной помпы.

Неселективные периферические М-холинолитики (атропина сульфат, метацин, платифиллина гидротартрат), много лет использовавшиеся для лечения ЯБ, в последние годы отходят на задний план. Их антисекреторный эффект невелик, действие непродолжительно и нередко вызывает побочные реакции (сухость во рту, тахикардию, запоры, нарушения мочеиспускания, повышение внутриглазного давления и др.). На смену им пришел селективный М-холинолитик - пирензепин (гастроцепин), избирательно блокирующий рецепторы фундальных желез слизистой оболочки желудка и не оказывающий существенного влияния на М-холинорецепторы гладкой мускулатуры и сердца.

По сравнению с неселективными М-холинолитиками гастроцепин обладает более продолжительным и более активным антисекреторным действием. Кроме того, гастроцепин тормозит вазоконстрикцию сосудов слизистой оболочки желудка, улучшая ее кровоснабжение, повышает выработку гликопротеинов желудочной слизи и, следовательно, оказывает не только антисекреторный, но и цитопротективный эффект. Благодаря этому он успешно применяется при ЯБ как с локализацией язвы в двенадцатиперстной кишке, так и в желудке.

Гастроцепин назначают по 50 мг 2 раза в день утром и вечером за 0,5 ч до еды; в первые дни лечения при хорошей переносимости допускается трехкратный прием препарата. При выраженном болевом и диспепсическом синдромах, при кровотечении из верхних отделов пищеварительного тракта гастроцепин можно вводить парентерально, внутривенно или внутримышечно 2 раза в день по 10 мг. Побочное действие гастроцепина выражено слабо, у 1-6% больных может появляться сухость во рту, расстройство аккомодации, проходящие при уменьшении дозы препарата.

Более мощное антисекреторное действие оказывают блокаторы Н2-рецепторов, используемые в лечении ЯБ свыше 20 лет и хорошо изученные. Их применение существенно повлияло на течение язвенной болезни: увеличился процент рубцевания язв до 86-96, сократился срок лечения, уменьшилось число оперативных вмешательств по поводу ЯБ и ее осложнений. К настоящему времени предложено уже несколько поколений блокаторов Н2-рецепторов: циметидин, ранитидин, фамотидин, низатидин, роксатидин.

Блокатор Н2-рецепторов первого поколения - циметидин - оказывает выраженное антисекреторное действие, но оно непродолжительно (4-5 ч), вследствие чего для поддержания терапевтической концентрации в крови требуется четырехкратный прием препарата и высокая суточная доза - 0,8-1,0 г. Однако циметидин часто вызывает побочные эффекты. Он оказывает антиандрогенное действие за счет подавления выработки гонадотропина и повышения уровня пролактина, что приводит к гинекомастии и импотенции; может вызывать поражение печени, почек. Кроме того, блокируя систему цитохрома Р-450 в печени, циметидин изменяет метаболизм многих лекарственных препаратов (теофиллина, ß-адреноблокаторов, диазепама и др.), что затрудняет лечение сопутствующих заболеваний. Наблюдаются и другие побочные эффекты: аллергические реакции, диспепсические явления, поражение ЦНС, цитопения и т.д. Большое количество побочных реакций циметидина и других препаратов этого ряда существенно ограничивает их применение.

Блокаторы Н2-рецепторов последующих поколений (ранитидин - второе поколение, фамотидин - третье поколение) отличаются от циметидина большей продолжительностью антисекреторного действия (до 12 ч) и значительно меньшей частотой побочных реакций. Они не оказывают антиандрогенное и гепатотоксичное действие, не повышают уровень креатинина в плазме, не вступают во взаимодействие с системой цитохрома Р-450 в печени. Ранитидин назначают однократно на ночь в суточной дозе 300 мг или применяют по 150 мг 2 раза в день; фамотидин применяют однократно в дозе 40 мг или по 20 мг 2 раза в день.

Как показали исследования последних лет, блокаторы Н2-рецепторов оказывают не только антисекреторное, но и цитопротекторное действие. Под их влиянием увеличивается слизеобразование и секреция гидрокарбонатов, улучшается микроциркуляция в слизистой оболочке желудка; увеличивается количество ДНК-синтезирующих клеток, благодаря чему стимулируются репаративные процессы.

При неотложных состояниях (кровотечение из верхних отделов пищеварительного тракта, профилактика эрозивно-язвенных гастродуоденальных кровотечений после обширных оперативных вмешательств, тяжелых травм, ранений, ожогов) блокаторы Н2-рецепторов можно вводить парентерально. Фамотидин для парентерального введения выпускается фирмой "Гедеон Рихтер" под названием "Квамател". Внутривенное введение 20 мг кваматела повышает интрагастральный рН до 7, т.е. достигается нейтральный уровень, необходимый для остановки кровотечения и профилактики повторных геморрагии. После остановки кровотечения можно продолжить прием кваматела в таблетках по 20 мг 2 раза в день.

Блокаторы Н2-рецепторов, синтезированные позже - низатидин, роксатидин - больших преимуществ не имеют и пока в нашей стране не получили большого распространения.

Ингибиторы, протонной помпы, представителями которых являются омепразол, ланзопразол, пантопразол, оказывают высокоселективное тормозящее действие на кислотообразующую функцию желудка. По своей антисекреторной активности все три представителя этой группы примерно равны. Ингибиторы протонной помпы действуют не на рецепторный аппарат париетальной клетки, а на внутриклеточный фермент Н+, К+-АТФазу, блокируя работу протонной помпы и, следовательно, продукцию соляной кислоты. В нашей стране наиболее широкое применение нашел омепразол. По антисекреторному эффекту омепразол превосходит блокаторы Н2-рецепторов. Дозировка: по 20 мг 2 раза в сутки или 40 мг в вечерние часы. Омепразол способствует быстрому рубцеванию язвы: уже через 2 нед лечения достигается рубцевание дуоденальных язв у 60% больных; через 4 нед - у 93%; при язве желудка ее рубцевание через 4 нед отмечено у 73% больных, через 8 нед - у 91%. Побочное действие препарата при обычных сроках применения (3-4 нед) встречается редко, возможны диспепсические явления, головные боли, аллергические реакции.

3) Препараты местного защитного действия. К цитопротекторам относятся сукральфат и препараты коллоидного висмута (де-нол, вентриксол и др.). Сукральфат (сульфатизированный дисахарид, сочетанный с гидроксидом алюминия) соединяется с некротическими массами дна язвы, образуя прочный барьер, защищающий в течение 7 ч язву от действия кислотно-пепсического фактора. Помимо этого, он связывает изолецитин, пепсин и желчные кислоты, повышает содержание простагландинов в стенке желудка и увеличивает выработку желудочной слизи. Назначают сукральфат по 1 г 4 раза в сутки: 3 раза в день за 1 ч до еды и перед сном. Сукральфат хорошо переносится больными, из побочных явлений отмечаются только запоры, наблюдавшиеся в 2-4% случаев.

Препараты коллоидного висмута (де-нол, вентриксол и др.) по механизму действия близки к сукральфату. Они также оказывают местное влияние, образуя белково-висмутовую пленку, которая покрывает язву и предохраняет ее от агрессивного действия желудочного сока. Эти препараты абсорбируют пепсин, повышают уровень эндогенных простагландинов, стимулируют слизеобразование. Кроме того, препараты коллоидного висмута обладают способностью угнетать жизнедеятельность HP, благодаря чему их широко используют в лечении этой инфекции вместе с антибиотиками и метронидазолом. Де-нол, наиболее часто используемый препарат данной группы, назначают по 2 таблетки (0,24) 2 раза в день, утром и вечером, за 30 мин до еды

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 . . .. . .15