Методы исследования

Основные симптомы и синдромы



1 2 3 4 5 



Различают два основных механизма развития запора:


дискинезии толстой кишки;

нарушение акта дефекации (дисхезия).
Дискинезии толстой кишки выражаются в нарушении координации кишечных сокращений или тонуса кишки, в основе которых лежит расстройство нервной и гормональной регуляции кишечника. Нарушение дефекации может быть обусловлено психогенным подавлением этого акта, повышением тонуса анального сфинктера, ослаблением соматической мускулатуры, участвующей в акте дефекации, снижением чувствительности рецепторного аппарата прямой кишки и мускулатуры тазового дна. Имеют значение также и несоответствие между емкостью толстой кишки и объемом кишечного содержимого (мегаколон, уменьшение количества каловых масс, повышенная твердость и вязкость кала). Кроме того, запор может быть связан с опухолями, стриктурами, препятствующими нормальному продвижению содержимого.

Для нарушения акта дефекации характерны длительные интервалы между опорожнениями кишечника, достигающие 5-7 сут. Консистенция каловых масс при этом своеобразна - первая порция плотная, а последующие разжижены. При пальцевом исследовании прямая кишка бывает растянута и наполнена плотным калом (проктогенный запор, дисхезия) или спастически сокращена, болезненна при введении пальца, пустая (дискинетический, рефлекторный запор).

Выделяют следующие типы запора: алиментарный, неврогенный (дискинетический, рефлекторный вследствие подавления позывов на дефекацию или органических заболеваний ЦНС); гиподинамический; воспалительный; проктогенный; механический, обусловленный аномалиями развития толстой кишки; токсический; медикаментозный; эндокринный вследствие нарушений водно-электролитного обмена.

Дифференциальная диагностика между функциональными расстройствами толстой кишки и ее органическими поражениями трудна, поскольку нет достоверных признаков, патогномоничных для той или иной формы запора. Ведущую роль в распознавании характера запора играют рентгенологический и эндоскопический методы исследования.

Лечение патогенетическое, симптоматическое - рациональное питание, психотерапия. Слабительные средства желательно назначать эпизодически, на короткий срок.

ПОНОС (диарея) - учащенное или однократное опорожнение кишечника с выделением жидких, увеличенных в объеме каловых масс.

Дизентерийный синдром следует отличать от истинной диареи, который при поражении дистальных отделов толстой кишки характеризуется частыми и императивными позывами к дефекации (тенезмы), малым разовым объемом кала, частым содержанием в нем крови и слизи. Иногда испражнения содержат только кровь и слизь и являются афекальными. Такая картина характерна для ректоколита бактериального (шигеллез), паразитарного (амебиаз), ишемического, язвенного, болезни Крона.

Патогенез истинной диареи сводится к ускоренному пассажу содержимого по кишечнику и замедленному всасыванию жидкости из просвета кишки.

У здорового человека, находящегося на обычном рационе, после прохождения принятой пищи и воды по тонкой кишке образуется 1-2 л полужидкой массы, которая в толстой кишке после всасывания электролитов и воды превращается в оформленный кал массой около 200 г.

Перистальтическая активность кишечника зависит от многих факторов, но доминирующую роль играет тонус парасимпатической нервной системы. Чаще всего ускоренный пассаж содержимого по кишечнику обусловлен вирусным или микробным воспалением.

Всасывание жидкости из просвета кишки зависит от функционального состояния слизистой оболочки, количества неабсорбируемых молекул, обладающих осмотическим эффектом, а также от скорости пассажа содержимого по кишечнику.

Секреция воды и электролитов в тонкой кишке зависит от активности аденилатциклазы и может многократно усиливаться под воздействием инфекционных токсинов, как, например, при холере.

Диагностика. При расспросе можно получить важную информацию, характеризующую диарею, установить - острая она или хроническая, а также выявить другие расстройства, сочетающиеся с поносом. Однако очень важно, несмотря на трудности, осмотреть испражнения.

Жирный кал гомогенной структуры, большого объема, желтоватого цвета, с неприятным запахом (стеаторея) чаще всего бывает при нарушении не только переваривания (мальдигестия), как, например, при экзокринной недостаточности поджелудочной железы или холестазе, но и всасывания (мальабсорбция) вследствие поражения тонкой кишки.

Жидкий водянистый кал с остатками непереваренной пищи является признаком водно-электролитных нарушений в тонкой, особенно в толстой кишке, которые возникают при инфекционных поражениях, воздействии лекарств, расстройстве нейрогормональной регуляции.

Острая диарея - обычно инфекционного происхождения (вирусы, бактерии, простейшие) - может сопровождаться лихорадкой, астенией, тошнотой и рвотой, миалгией, болью в животе.

Хроническая диарея (недели и месяцы) может быть обусловлена функциональными причинами или является симптомом почти всех заболеваний кишечника.

Лечение. При диарее инфекционного происхождения - этиологическое. Симптоматическое лечение острой диареи включает покой, спазмолитики (особенно холиноблокаторы) при болях, антидиарейные средства (например, имодиум, смекта). При чрезмерной потере жидкостей и солей внутрь назначают регидратационную соль в пакетиках, растворяемую в воде перед употреблением.

СИНДРОМ НАРУШЕННОГО ВСАСЫВАНИЯ
- синдром мальабсорбции. Возникает вследствие нарушения всасывания пищевых веществ в тонкой кишке. Мальабсорбция может быть изолированной (частичной), когда имеется недостаточное всасывание какого-либо одного пищевого вещества, или тотальной (генерализованной). Примером частичной мальабсорбции может служить нарушение всасывания витамина B12 при пернициозной анемии. При генерализованной форме изменено всасывание очень многих веществ.

Мальдигестия - синдром недостаточности пищеварения, или нарушенного переваривания. Может возникнуть в результате недостаточной подготовки пищи. Пищевые вещества в таких случаях не перевариваются до необходимых для всасывания составных частей, поэтому не поступают в кровь. Чаше это наблюдается при недостаточности внешнесекреторной функции поджелудочной железы (панкреатит, рак, муковисцидоз), а также при холестазе и после гастрэктомии.

В частности, для расщепления полисахаридов (крахмала) требуется воздействие слюны и амилазы поджелудочной железы.

Дисахариды (лактоза, сахароза, мальтоза) расщепляются соответствующими дисахаридазами. Белки должны подвергаться воздействию пепсина в желудке, панкреатического трипсина, химотрипсина и карбоксипептидазы, чтобы превратиться в аминокислоты и пептиды, пригодные для всасывания. Триглицериды расщепляются панкреатической липазой, но ее действие усиливают желчные кислоты (холевая и хенодезоксихолевая), обладающие детергентными свойствами, которые эмульгируют жиры и увеличивают поверхность соприкосновения с ферментом. Эфиры холестерина расщепляются панкреатической эстеразой. От полноценной обработки липидов зависит подготовка к всасыванию жирорастворимых витаминов (A, D, Е, К). Кальций всасывается в кишечнике под воздействием 1,25-дигидроксикальциферола (метаболита витамина D). Железо готово для всасывания в ионизированной форме, а также в виде водорастворимых комплексов (например, с углеводами, желчными кислотами, аскорбиновой кислотой). Всасывание железа регулируется потребностью организма. Витамин B12 связывается с гликопротеином, секретируемым желудком наряду с пепсином, и этот комплекс обеспечивает транзит и всасывание витамина.

Уменьшение поверхности всасывания. Резекция кишечника в случае ишемии и некроза, а также при болезни Крона может привести к диарее и синдрому мальабсорбции. В некоторых случаях хорошо переносится удаление 40-50% тонкой кишки, но важно сохранение двенадцатиперстной кишки и терминального отдела подвздошной кишки.

Лимфостаз. При лимфангиэктазии, лимфомах кишечника, болезни Уиппла лимфостаз считается ведущей причиной синдрома мальабсорбции с тотальной потерей пищевых веществ.

Расстройства кровообращения

Явления мальабсорбции развиваются при мезентериальной ишемии, а также при выраженном застое, обусловленном правожелудочковой недостаточностью или констриктивным перикардитом.

Нарушения функции слизистой оболочки тонкой кишки

1 2 3 4 5