Методы исследования

ПОКАЗАНИЯ К ЭНДОСКОПИЧЕСКОМУ ГЕМОСТАЗУ ПРИ КРОВОТЕЧЕНИЯХ ИЗ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ЖКТ И ЗАДАЧИ ЭГДС.






ПОКАЗАНИЯ К ЭНДОСКОПИЧЕСКОМУ ГЕМОСТАЗУ ПРИ КРОВОТЕЧЕНИЯХ ИЗ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ЖКТ И ЗАДАЧИ ЭГДС.

Общепризнано, что гастродуоденальное кровотечение следует рас­сматривать как показание к неотложному эндоскопическому исследованию, диагностическая эффективность которого тем выше, чем раньше оно осуще­ствляется. Это положение почти в полной мере можно отнести и к примене­нию местных лечебных воздействий на источник кровотечения через эндо­скоп. Появившиеся возможности эндоскопического гемостаза в определен­ной степени расширили показания к проведению эндоскопического исследо­вания,ЭГДС,гастроскопии у наиболее тяжелого контингента больных с серьезными сопутствую­щими заболеваниями.

Задачи ЭГДС,гастроскопии:

1) определить локализацию источника кровотечения;

2) определить его основные характеристики;

3) определить, является ли кровотечение продолжающимся (оценить его интенсивность) или оно состоявшееся;

4) эндоскопический гемостаз в случае продолжающегося кровотечения:

а) окончательный или временный (как этап подготовки к хирургиче­ской операции);

б) прогноз и профилактика рецидива при состоявшихся кровотече­ниях:

в) окончательный гемостаз или временный (как мера профилактики рецидива кровотечения на этапе подготовки к операции).

Показания к проведению эндоскопического гемостаза при пер­вичном осмотре:

1) продолжающееся на момент эндоскопического осмотра(гастроскопия,ЭГДС) кровотечение -Forrest I для язвенных кровотечений;

2) продолжающееся струйное аррозивное кровотечение Forrest I - встре­чается у 8-10 % больных, из них риск потенциального рецидива суще­ствует у 80-85 %;

3) продолжающееся капиллярное кровотечение в виде диффузного проса­чивания - Forrest Ib - встречается у 10-15 % больных. Риск развития рецидива у последних составляет 5 %;

4) остановившееся в момент эндоскопического осмотра кровотечение со стигмами в дне или краях источника - Forrest II - встречается у 25-40 % больных. Из них риск потенциального рецидива существует у 40-50%;

5) плотно фиксированный к язвенному кратеру тромб-сгусток - Forrest IIb - встречается у 15-20 % больных, из которых риск рецидива крово­течения существует у 40-50 %;

6) мелкие тромбированные сосуды в виде темно-коричневых пятен -Forrest IIc - встречаются у 10 % больных, из них риск рецидива крово­течения существует у 5 %.

3.3. Показания к проведению эндоскопического гемостаза при дина­мической ЭГДС:

1) отрицательная динамика состояния источника кровотечения, заклю­чающаяся в сохранении интактными ранее "обработанных" сосудистых структур, проявлении новых сосудов либо в развитии рецидива крово­течения (повторный эндоскопический гемостаз выполняется в том слу­чае, если больной не подлежит экстренной операции по поводу реци­дива);

2) выявление сосудистой дуги в непосредственной близости (<1мм) от дна язвенного дефекта по данным эндоскопической ультрасонографии.

Эндоскопическое исследование позволяет выявить источник кровоте­чения, ответить на вопрос, остановилось кровотечение или продолжается, а также проводить и контролировать эффективность лечебных мероприятий.

Клинические проявления геморрагии являются прямым показанием для проведения неотложной гастроскопии с целью установления источника кровотечения, определения степени тяжести кровопотери, попытки эндоско­пического гемостаза, прогнозирования вероятности рецидива кровотечения и решения вопроса о необходимости хирургического вмешательства.

Таким образом, продолжающееся или остановившееся кровотечение в пищеварительный тракт любой этиологии служит показанием для лечебной эндоскопии, причем чем тяжелее общее состояние больного, тем императив-нее становятся эти показания. Это должно быть правилом.

Противопоказания к эндоскопическому гемостазу

Проведение эндоскопических методов остановки кровотечения не по­казано больным, находящимся в крайне тяжелом (агональном) состоянии, у которых опасно выполнение самого эндоскопического исследования,гастроскопии.

Противопоказанием к лечебной эндоскопии следует считать наличие перфорации и кровотечения из язвы, опухоли, если диагноз перфорации по­лого органа не вызывает сомнений.

Не следует пытаться останавливать кровотечение, особенно с помощью диатермо- или лазерного воздействия, в тех случаях, когда не удается хорошо видеть источник кровотечения, что может быть обусловлено как анатомиче­скими особенностями органа (резко выраженная деформация или стеноз), так и массивным поступлением крови, заливающей источник или смотровое окно эндоскопа, что чаще наблюдается при артериальном кровотечении из язвы двенадцатиперстной кишки.

Определенные ограничения применения методов эндоскопической ос­тановки кровотечения могут быть связаны с опасностью возникновения пер­форации. Это в первую очередь относится к кровотечениям из дна глубоких язв желудка и двенадцатиперстной кишки (передняя стенка) и глубоких раз­рывов слизистой оболочки проксимального отдела желудка и области пищеводно-желудочного перехода.

Острый инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения, считающиеся большинством исследователей противопоказанием как к диаг­ностической, так и к лечебной эзофагогастродуоденоскопии=ЭГДС,гастроскопии в плановом либо экстренном порядке, при современном техническом оснащении (эндоско­пы с тонким внешним диаметром) не могут служить противопоказанием к ле­чебной эндоскопии при желудочно-кишечных кровотечениях.