Методы исследования

ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОСТРЫХ ДУОДЕНАЛЬНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ.



2 3 


СВ.Юдин,С.П. Тихомиров,О.В.Кизим.

ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОСТРЫХ ДУОДЕНАЛЬНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ.

Городская клиническая больница № 2 (г. Владивосток),

Владивостокский государственный медицинский университет

На протяжении последних лет отмечается стабиль­ная тенденция как к росту заболеваемости язвенной болезнью 12-перстной кишки, так и к увеличению удельного веса осложненных кровотечением луко­вичных язв. При этом консервативная терапия тре­бует длительных усилий, а осложнения отмечаются у 10-30% пациентов [1, 2, 6]. Число больных, подвер­гшихся открытым операциям по поводу кровоточа­щих язв луковицы 12-перстной кишки между и вме­шательствам с использованием ургентной эндоско­пии, существенно различается в различных клиниках [3-5]. Иллюстрацией значения кровоточащих луко­вичных язв в клинической практике может служить общая структура желудочно-кишечных кровотече­ний у пациентов, доставляемых каретой скорой по­мощи в приемное отделение ГКБ № 2 Владивостока. Так, наиболее частой причиной кровотечения здесь в 2005-2007 гг. явилась язвенная болезнь 12-перстной кишки (табл. 1).

Целью настоящего исследования явилась сравни­тельная оценка эффективности операций эндоскопи­ческого гемостаза в комплексном лечении кровото­чащих дуоденальных язв. Причиной тому послужили высокая частота неинформативных эндоскопий(ЭГДС,гастроскопии) при кровотечениях из верхних отделов желудочно-кишеч­ного тракта, а также необходимость своевременного прогноза возможного рецидива кровотечения. В на­ших исследованиях у 107 больных с кровоточащими дуоденальными язвами (в т.ч. 4 больных с профузным кровотечением) независимо от степени кровопотери или активности кровотечения использовался эндо­скопический метод диагностики(ЭГДС,гастроскопия).

Стойкая гипотония как проявление геморрагичес­кого шока не являлась препятствием к выполнению эзофагогастродуоденоскопии(ЭГДС,гастроскопии), но требовала предвари­тельной катетеризации центральной вены. Эндоско­пию(ЭГДС,гастроскопию) выполняли на фоне инфузионной терапии в от­делении реанимации, в палате интенсивной терапии или кабинете гастроскопии. Исследование проводи­ли в положении пациента на левом боку, преимущест­венно под местным обезболиванием.

Таблица 1

Общая структура желудочно-кишечных кровотечений, диагностированных в ГКБ № 2


Причина кровотечения

Кол-во больных

абс.

%

Язва 12-перстной кишки

227

37,6

Язва желудка

151

25,0

Эрозивный гастрит

68

11,3

Синдром Маллори-Вейсса

46

7,6

Пептическая язва анастомоза

42

6,9

Химический ожог

28

4,6

Ракжелудка

21

3,5

Варикозное расширение вен пищевода

21

3,5

Всего:

604

100,0

Частота визуаль­ной диагностики язв луковицы 12-перстной кишки была различной и зависела только от вераженности кровотечения. Проще всего было выявить дефект слизистой оболочки при активном кровотечении (1-я группа Forrest). При пульсирующем кровотечении локализация язвы также легко определялась. При струйном постоянном кровотечении обычно требо­валась аспирация крови или подача жидкости для отмывания стенок кишки и определения направле­ния кровяной струи. При нестойком гемостазе в ряде случаев возникали сложности в определении локали­зации язвы, особенно при отсутствии фиксирован­ного сгустка крови. Наиболее часто (39 наблюдений)при гастроскопии визуально определяли рыхлый сгусток, исходящий из луковицы и обтурирующий привратник. В таких случаях сначала подходили к привратнику и раздува­ли желудок кратковременной интенсивной подачей воздуха. Данный прием в ряде случаев приводил к миграции свертка крови в дистальном направлении,что делало видимой точку его фиксации, а в других случаях вызывал кровотечение, которое помогало определить локализацию дефекта.

Следует отметить, что при кровоточащих язвах мы встречали два типа изменений слизистой обо­лочки в луковице 12-перстной кишки. В части на­блюдений при серьезных активных кровотечениях здесь не было выраженных воспалительных измене­ний, которые бы препятствовали осмотру. В других случаях у больных с остановившимся кровотечени­ем видели или язвенный дефект с выраженным перифокальным отеком и воспалением, или деформа­цию луковицы из-за выраженного перифокального отека без ясно определяемого дефекта. Дно язвы могло быть чистым или покрытым фибрином или

был виден тромбированный сосуд с фиксирован­ным свертком крови.

Своевременную диагностику постбульбарных язв затрудняло отсутствие видимых источников крово­течения, особенно при наличии крови в желудке и 12-перстной кишке. В 2 наблюдениях постбульбарную язву удалось обнаружить только при повторной гастродуоденоскопииЭГДС,гастроскопии, когда проявились перифокальный отек и сужение просвета кишки. Считаем обязательным при желудочно-кишечных кровотече­ниях осмотр медиальной стенки 12-перстной кишки от луковицы до нижней горизонтальной ветви, для выполнения которого гастроскоп проводится мак­симально далеко в нисходящий отдел кишки. Этот прием позволял диагностировать язвы, расположен­ные дистальнее постбульбарного сфинктера. В сом­нительных случаях использовали прицельное отмы­вание стенок 12-перстной кишки физиологическим раствором и обязательное смывание сгустка крови.

Мы проанализировали опыт эндоскопических диагностики и опеpаций гемостаза у 107 пациентов в возpасте от 18 до 72 лет с кpовотечением из язв луко­вицы 12-перстной кишки (71 мужчина и 36 женщин).

Эндоскопия,гастроскопия,ЭГДС использовавшаяся в комплексе гемостатическойтерапии, проводилась при поступлении

Таблица 2

Активность кровотечения по данным гастроскопии на момент поступления


Вид кровотечения

Кол-во случаев

абс.

%

Остановившееся

47

40,4

Нестойкий гемостаз

64

54,6

Продолжающееся

6

5,0

Всего:

117

100,0

Примечание. Остановившееся кровотечение включало язвы типа F3 и F2c; нестойкий гемостаз - язвы типа F2a и F2b; продол­жающееся - язвы типа F1.

в стационар до или на фоне внутривенных вливаний. Контрольное исследование выполнялось через 8-12 часов. При неэффективности гемостаза или рецидиве кровотечения эндоскопический гемостаз проводили повторно, а при невозможности осуществить адекват­ный гемостаз переходили к оперативному лечению.

У основной части пациентов (95%) симптомы продолжающегося кровотечения отсутствовали.

Признаками нестойкого гемостаза считали наличие рыхлого тромба, следы свежей крови, измененную кровь в желудке и двенадцатиперстной кишке. В ос­тальных случаях при отсутствии следов крови в нахо­дили рыхлый или плотный сверток крови, который не смывался струей жидкости, что расценивали как состоявшееся кровотечение (табл. 2). У 40 из 47 боль­ных с остановившимся кровотечением использовали по одному из способов профилактики кровотечения:

аппликацию пленкообразующих полимеров (12),

электрокоагуляцию (8), орошение денатурирующи­ми растворами (20).

После предварительного анализа собственных данных о частоте рецидивов кровотечения в зависи­мости от вида язвы (по Forrest) и способа эндоско­пического гемостаза мы пришли к выводу о необ­ходимости разделения больных на группы с остано­вившимся кровотечением, нестойким гемостазом и продолжающимся кровотечением.

При продолжающемся кровотечении последо­вательно применяли орошение сосудосуживающи­ми или денатурирующими растворами (адреналин,спирт, феракрил), при слабом подтекании темной крови - электрокоагуляцию, при их неэффективнос­ти - инфильтрационный гемостаз.

При продолжающемся кровотечении гемостаза орошением пленкообразующими препаратами не уда­лось добиться ни в одном из 6 случаев. У подавляюще­го большинства пациентов (92%) гемостаз был эффек­тивным, у меньшей части - неэффективным (не уда­лось остановить кровотечение или в ближайшие часы возникал рецидив). В 16 случаях прибегали к повтор­ным гастроскопиям и инфильтрационному гемостазу.

Эффективность эндоскопического гемостаза за­висела от активности кровотечения и способа его остановки. Так, применение пленкообразующих

Таблица 3

Распределение пациентов по приемам остановки кровотечений и степени активности кровотечения (по Forrest)


Метод гемостаза

F1

Е2

F3

ЧН

нэ

ЧН

НЭ

ЧН

НЭ

Пленкообразующие полимеры

6

6

7

3

5

3

Инфильтрация

10

-

25

-

-

-

Электрокоагуляция

7

6

12

2

-

-

Орошение денату­рирующими р-рами

-

-

26

1

19

-

Всего:

23

12

70

6

24

3

Примечание

2 3