Методы исследования

ГАСТРОСКОПИЯ В ДИАГНОСТИКЕ И КОРРЕКЦИИ ОСЛОЖНЕНИЙ АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ.






ГАСТРОСКОПИЯ В ДИАГНОСТИКЕ И КОРРЕКЦИИ ОСЛОЖНЕНИЙ АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ.

Бебуришвили А.Г., Акинчиц А.Н., Мандриков В.В.

г. Волгоград, кафедра факультетской хирургии ВолГМУ

По данным литературы внутрипросветные осложнения в абдоминальной хирургии возникают в 13- 30% случаев, а летальность при их развитии колеблется от 1 до І4% . Среди послеоперационных осложнений ведущими являются кровотечения, моторно-эвакуаторные нарушения, несостоятельность швов анастомозов и культи двенадца­типерстной кишки. Применение ранней гастроскопии при клинических признаках осложнений позволяет успешно решать задачи их своевременной диагностики и в большинстве случаев лечения.

В нашей клинике в период с 1991 по 2004г., находились 308 пациентов с клиникой внутрипросветных послеоперационных осложнений.

Релапаротомию в связи очевидной на дооперационном этапе невозможностью устра­нения патологии эндоскопически выполнили в 39(12,6%) клинических ситуациях.

Клинические признаки гастродуоденальной геморрагии в послеоперационном периоде обусловили показания к гастроскопии,ЭГДС у 152 пациентов. В 18 наблюдениях при эндоскопическом исследовании осложнение исключено. В 134 клинических ситуациях диагностированы продолжающееся кровотечение (n 59) или признаки неустойчивого гемостаза с угрозой рецидива геморрагии (n 75) . Во всех наблюдениях мы выполнили эндоскопический гемостаз: клипированием (n21), подслизистой инфильтрацией (n49), электрокоагуляцией (n18), АПК (n19), сочетанные методики (n27). В дальнейшем осу­ществляли эндомониторинг с 4-6 часовым интервалом до исчезновения признаков высокого риска рецидива кровотечения.

Безуспешность эндоскопического гемостаза (n6) и рецидивы артериальной геморра­гии (n8) расценены нами как показания к релапаротомиям.

Эндоскопическое исследование ЭГДС мы выполнили у 102 пациентов с клиническими и рентгенологическими симптомами послеоперационного гастростаза. На диагности­ческом этапе дифференцировали механическую непроходимость гастроинтестиналь-ного соустья (n76) с динамическими моторно-эвакуаторными нарушениями (n26).

Основной задачей эндоскопического лечения данной категории пациентов было обеспечение энтерального питания. С этой целью во всех наблюдениях выполнили интубацию тонкой кишки нипельным зондом. При анастомозитах удаляли непроре-завшиеся лигатуры, проводили санационные мероприятия, направленные на деком­прессию желудка, ускорение репаративных процессов. В результате, у 70 пациентов с механической непроходимостью гастроинтестинального соустья эндоскопические лечебные манипуляции позволили избежать повторных оперативных вмешательств. Релапаротомии выполнили 3 пациентам с тяжелым анастомозитом и 3 с воспалитель­ными инфильтратами брюшной полости.

Одной из причин относительно высокого количества анастомозитов на начальном этапе наблюдения мы считаем отсутствие качественного шовного материала. С появле­нием синтетической атравматики «Polysorb» фирмы Tyco количество подобных ослож­нений значительно уменьшилось.

При динамических моторно-эвакуаторных нарушениях у 26 пациентов консерватив­ная терапия в сочетании с энтеральным зондовым питанием привела к положительным результатам. В 3 наблюдениях выполнили релапаротомии.

С подозрением на несостоятельность желудочно-кишечных швов без клиники раз­литого перитонита, желудочного отделяемого по дренажам и жидкости в свободной брюшной полости по данным УЗИ, обследовали 15 пациентов. В 4 наблюдениях мы выявили наличие тяжелых форм анастомозита. У 4 пациентов диагностировали перфоративные дефекты, что послужило показанием к выполнению релапаротомии. В 7 ситуациях нами выявлены косвенные эндоскопические признаки несостоятельности в проекции линии швов анастомозов. Всем больным дистальнее зоны несостоятельно­сти провели зонды для энтерального питания, проводилась активная санация с целью декомпресии желудка. Повторные оперативные вмешательства ввиду отсутствия поло­жительной эндоскопической динамики и генерализации процесса с появлением жид­кости в свободной брюшной полости выполнили 3 пациентам.

Анализ наших наблюдений показывает, что диагностика несостоятельности желу­дочно-кишечных швов при стертой клинической картине вызывает значительные труд­ности, поскольку данные рентгенографии с барием и ультразвукового исследования, особенно в случаях прикрытых дефектов малоинформативны. Эндоскопическое иссле­дование,гастроскопия показано для дифференциальной диагностики, выполнения лечебных посо­бий или определения своевременных показаний к релапаротомии.

Таким образом, в применение гастроскопии позволило нам исключить послеопе­рационные осложнения в 8,2% (n22) наблюдений, выполнить адекватные лечебные эндоскопические манипуляции в 81,2% (n219) клинических ситуаций, своевременно определить показания к релапаротомиям в 10,5% (n28). Летальность в группе, где диа­гностика и лечение осложнений базировались на применении ранней гастроскопии, составила 3,7% (n10).

Анализ нашего опыта позволяет сделать вывод, что раннее применение гастроскопии позволяет конструктивно решать проблемы диагностики и коррекции внутрипросветных осложнений абдоминальной хирургии.