Методы исследования

Эндоскопия при синдроме Маллори-Вейсса.



2 3 4 5 

Эндоскопия при синдроме Маллори-Вейсса.

Д.м.н., проф. А.Г. КОРОТКЕВИЧ, врач Я.Я. МАРИНИЧ, гл. хир. Ф.И. ЛОБЫКИН

Институт усовершенствования врачей, МГКБ №29, Новокузнецк

Синдром Маллори-Вейсса (СМВ) занимает 1-е место среди неязвенных кровотечений, а в последние годы - 3-4-е место среди причин кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Цель работы состояла в оценке изменений частоты СМВ среди кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, клинической и эндоско­пической эффективности лечебной эндоскопии ЭГДС. В исследование включены 344 пациента с СМВ. Кровоточащие разрывы слизистой оболочки встречались у 18,2% больных с желудочно-кишечными кровотечениями. В структуре кровотечений частота СМВ различна по годам и составляет от 12 до 28%. Агрессивному гемостазу подвергались от 30 до 50% боль­ных, в среднем гемостаз применен в 36,3% случаев. Достоверных различий по смертности между оперированными и неоперированными больными не было (1,6 и 1,8% соответственно, p>0,05). Эффективность первичного гемостаза перекисью водорода составила 74% (у 43 из 58), другого гемостаза - 54,5% (p<0,05), в целом эффект первичного эндоскопического гемостаза достигнут у 69% больных. После лечения неязвенных кровотечений перекисью водорода в 88% случаев исчезла изжога, а в 16% пациенты отказывались от принятия дорогостоящих препаратов. Эндоскопический инфильтрационный гемостаз и эндоскопический мониторинг через 6-8 ч до признаков стабильного гемостаза позво­ляют улучшить результаты лечения СМВ.

Ключевые слова: синдром Маллори-Вейсса, эндоскопический гемостаз.

При синдроме Маллори-Вейсса (СМВ) источ­ником кровотечения является разрыв слизистой оболочки вблизи гастроэзофагеального перехода, возникший при интенсивной рвоте, сопровождае­мой пролапсом слизистой оболочки желудка в пи­щевод [1]. СМВ занимает первое место среди неяз­венных кровотечений [2, 3]. Частота развития СМВ составляет 5-15%, в последние годы он занимает 3- 4-е место среди причин кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) [1,4- 6]. Доказано, что эндоскопические вмешатель­ства являются методом выбора при этом заболева­нии, позволяя снизить число неотложно оперируе­мых больных до 0,4% [7]. Несмотря на успехи эндо­скопической техники, остается высокой частота рецидивных кровотечений (6-42%), которые служат основной причиной летальности [4, 8-10]. Пробле­мой остаются выбор метода гемостаза при эндоско­пии, определение сроков проведения гастроскопии в динамике, необходимость подготовки больного к исследованию [9, 11-13].

Цель нашей работы состояла в оценке измене­ний частоты развития СМВ среди кровотечений из верхних отделов ЖКТ, а также клинической и эн­доскопической эффективности лечебной эндоско­пии ЭГДС, гастроскопия.

Материал и методы

 

Анализировали результаты обследования и ле­чения пациентов, поступавших с клинической кар­тиной желудочно-кишечного кровотечения (ЖКК)в отделение общей хирургии МГКБ №29 Новокуз­нецка с 2000 по 2007 г. В исследование включены 344 пациента в возрасте от 15 до 75 лет с СМВ. Соот­ношение женщин и мужчин составило 1:3. Фиброгастродуоденоскопию (ФГДС),ЭГДС в экстренном порядке и эндоскопический гемостаз проводили сразу при поступлении, контроль - через 6-8 ч, через сутки до признаков стабильного гемостаза и перед выпи­ской из стационара. Активность кровотечения при СМВ оценивали по шкале Forrest (F). Использовали комбинированный инфильтрационный гемостаз, который при F1ab проводили путем подслизистого введения низкоконцентрированного раствора (1%) перекиси водорода рядом с разрывом слизистой оболочки в объеме 10-20 мл (обычно из 2 точек), орошением 10 мл 96% спирта или 2 мл 1% раство­ра нитрата серебра (патент РФ № 2229881 «Способ эндоскопического гемостаза при язвенных крово­течениях гастродуоденальной зоны», патент РФ №2258519 «Способ лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни»). Другой гемостаз выполнял­ся инфильтрацией растворов є-аминокапроновой кислоты или 0,9% NaCl по 10-20 мл. Клипирование применяли редко при неудаче инфильтрационного гемостаза и рецидиве артериального кровотечения. Электрокоагуляцию не использовали. Перед гастро­скопией опрашивали пациентов об изменениях в самочувствии, необходимости приема лекарствен­ных препаратов, изменению их дозы, наличию и из­менению частоты рефлюкса (изжоги).

Статистическую обработку полученных дан­ных проводили с использованием программы Instat V2.05. по критерию t; достоверными считали разли­чия при p<0,05.

Результаты

Пациенты имели яркую или стертую клини­ческую картину рефлюксной болезни, отмеча­ли эпизоды рвоты и/или употребления алкоголя, предъявляли жалобы на изжогу, отрыжку воздухом и съеденной пищей. Причиной СМВ в 134 (39%) случаях явилась недостаточность кардии, в 215 (62,5%) - злоупотребление алкоголем, в 21 (6%) - грыжа пищеводного отверстия диафрагмы - ГПОД (у многих больных имелось сочетание нарушений функции кардии и приема алкоголя). Частота СМВ в структуре ЖКК представлена в табл. 1. Согласно приведенным данным, в нашем стационаре крово­точащие разрывы слизистой оболочки встречались у 18,2% больных с кровотечениями из верхних от­делов ЖКТ. В структуре кровотечений доля СМВ различалась по годам и составила от 12 до 28%. В годы наиболее частого поступления больных с кро­вотечениями (2002, 2004, 2005) число случаев СМВ было примерно одинаковым и составило 12-14%. Потребность в агрессивном гемостазе (эндоскопи­ческий инфильтрационный или гастротомия с про­шиванием разрывов) представлена в табл. 2.

Как видно из табл. 2, агрессивному гемостазу подвергались от 30 до 50% больных, в среднем ге­мостаз применен в 36,3% случаев. Летальность при СМВ отражена в табл. 3. Разброс уровня летально­сти по годам был существенным (от 5,9 до 14,3%, p<0,05), но достоверных различий между опериро­ванными и неоперированными больными по данно­му показателю не было (1,6 и 1,8% соответственно, p>0,05).

Активность кровотечения по данным ФГДС при СМВ (Forrest) учтена у 308 больных (табл. 4)

2 3 4 5